Стероидна терапия, лечение на нефротичен синдром, клиничната нефрология
Стероидна терапия. Интересът към това е възникнал след това е показано, че прилагането на високи дози АСТН е в състояние да елиминира явлението нефротичен синдром в гломерулонефрит. Тъй като съотношението на този метод се различава от "огромен ентусиазъм за нейното пълно отсъствие» (Ross, Smith 1963).
Фиг. 22. Ефект на хидрохлоротиазид и преднизон терапия в електролитния баланс, диурезата, оток, нефротичен синдром BP.
Въпреки че повечето изследователи (Metcoff, 1963; N. A. Ratner, 1963; N. A. Ratner et Al 1964 М. J. Ratner, 1964; Т. A. Bogorodskaya, AY Yaroshevsky, 1966) показват, че диуреза с стероидна терапия може да се увеличи значително (50% от пациентите, съгласно Metcoff), трябваше да се види и увеличение на нефротичен оток, особено през първите 10-15 дни на лечение със стероиди. Ето защо, ние сме съгласни с Рос и Смит (1963), че тази терапия е желателно да се започне след сближаването или намаляване на оток, причинен от други средства. Въпреки това, в случаите, когато набъбването устойчиви, тяхното присъствие не трябва да спре прилагането на стероидни хормони, особено (фиг. 22), понякога може да потенцира диуретично действие. Дозите на преднизон и преднизолон трябва да бъде достатъчно висока (50-60 мг) и се използва в рамките на 4 седмици, последвано от редукция, за 14-20 дни. Moeschlin (1965) счита, че е възможно да се произвежда до 75-100 мг на ден. Дозата дексаметазон - 10 мг за същия период. Сравнение на резултатите, получени при доза от 20 мг за 2 седмици (Ross, Smith, 1963) с определения (Metcoff, 1963, J. М. Ratner, 1964) показва, че най-добри резултати се постигат с продължителни и масивни курсове. Ако няма ефект, максималната доза е удължен до 8 седмици. Няколко клиники в чужбина провежда поддържаща терапия след получаване на освобождаване през първите 3 дни на всяка седмица по време на месец 12-18 (Lange и сътр. 1955, 1957).
В нашата клиника, ние сме след основното ястие за 6-8 седмици 3-6 месеца преназначени като понякога може да искаш М. Ya. Ратнър (1964), за да се наблюдава ефекта само след втория и следващите курсове. Все пак, има пациенти, които не могат да понасят по обичайния ход на стероидна терапия (коремна болка, промени в настроението, трудни за контролиране на хипертония). В тези случаи, понякога има смисъл да се опита веднъж лечение с прекъсвания в продължение на 3 дни в седмицата с 4-дневни интервали. Ние изоставен прилагането на АСТН в края на хода, както и специални изследвания, проведени от Е. В. Леви (1966), показват, че по правило, след намаляването на надбъбречната функция отсъства или е експресиран само леко. По този начин, в отговор на 30 пациенти с нефротичен синдром 50 U депо АСТН увеличаване в плазмата и урината на 17-hydroxycorticosteroids преди и след стероидна терапия, колкото нищо не е значително различно (загуба на функция се наблюдава при 3 пациенти).
Таблица 10. Критерии за ефективност на лечението на нефротичен синдром
Райли, Scaglione (1959)
1. Изчезването на всички признаци на заболяване
2. Ние можем само протеинурия
3. Максимална изразени признаци на активно заболяване
4. заболяванията "в пълен разцвет"
5. азотемия или уремия
6. Смъртта от уремия
7. Смърт поради други причини
1. Пълна ремисия. Не оток и протеинурия. Брой на серумен албумин над 3,22%, на холестерола е по-малко от 300 мг%, добро здраве. Биопсия резолюция или процеса на стабилизация
2. Частично опрощаване. Не оток, намалява протеинурия (по-малко от 3 грама на ден от най-малко 80 грама протеин се прилага). Серумен албумин по-голяма от 2,5 грама% холестерол под 400 мг%, добро здраве. Биопсия - подобрение, но със запазване на признаци на активност. Не са наблюдавани значими промени в бъбречната функция
3. Частично подобрение без ремисия. оток Сближаване без да се променя протеинурия. Клинично подобрение, без промени в биохимичните, функционални и морфологични параметри
Група 4. пълна ремисия, т. Е., протеинурия от по-малко от 90 мг / 24 часа, нормализиране на серумен албумин, изчезването на всички други симптоми
Група 3: частично, съществено отговор .. Значително намаляване на протеинурията, увеличение на албумин в серума, почти пълното изчезване на симптомите, т.е. пациенти с нефротичен синдром изчезва, но не и увреждане на бъбреците
Група 2. количествено намалението на протеинурия без значително повишаване на кръвните протеини, но с намаляване на много симптоми, включително оток
Група 1. Контролиране подуване без намаляване на протеинурия и промени в албумин концентрация в серума
Група 0. Липсата на подобрение или смърт, преди тези промени да се променят
Сложността на сравняване на ефективността на терапията се увеличава от факта, че изброените критерии Metcoff не се приемат, дори и само заради това повтори игла биопсия се извършва все още не винаги.
Ние използвахме са използвани следните критерии.
Пълна ремисия - изчезване на всички клинични симптоми и нормализиране на лабораторните параметри, по-специално състав на урина и кръвни протеини по време на периода на наблюдение (от 1 до 3 години). Под значително подобрение разбира изчезване на всички клинични прояви на нефротичен синдром, намаляването на протеинурия от 10 пъти или повече, или изчезване cylindruria гранулирани цилиндри, хематурия намалява с повече от 3 пъти. На подобряването решихме, че е възможно да се говори в присъствието на субективно подобрение и намаляване на тежестта на някои от симптомите.
. М. Ya Ratner (1964) от 58-те пациенти с "умерена тежест нефротичен синдром", след като първият курс на стероиди наблюдава пълна ремисия в 2, и общия брой пациенти в ремисия е 24; някои пациенти също подобрени серумни биохимични параметри. В същото време от 10-те пациенти с изразена "огнеупорен" оток опрощаване не се наблюдава при всички случаи. Обикновено ремисия на нефротичен синдром честота по-малко е статистически значима (с повторни курсове) от умерено протеинурия или други форми на гломерулонефрит. продължителност на заболяването на повече от 3 години намалява ефекта (М. J. Ratner и др. 1967). .. По отношение на общия данни Blainey сътр (1960), на Earle (1960) и Mexwell сътр (1960) от 67 пациенти с пълна ремисия се наблюдава при 20 души, и липсата на ефект - в 18.
Ние сравнение на ефективността на лечението с кортикостероиди (24 пациенти) и симптоматична терапия (12 пациенти), нефротичен синдром, гломерулонефрит, индуцирана (таблица. 12).
Под влияние на стероидна терапия най-значително намалява отока и протеинурия. В случаите, когато преднизолон упражнява анти-оточна действие, тя може да бъде свързана с различни патогенни механизми: намаляване на протеинурия и хипопротеинемия, инхибиране на натриев реабсорбция (включително antialdosteronnym начин, както е посочено чрез директно проучвания N. A. Ratner et Al 1964. и данните, получени в нашата клиника BB Бондаренко). Увеличението на диуреза и натриев екскреция в някои случаи може да се дължи на увеличаването на гломерулна филтрация (фиг. 23) (от Н. Т. Savchenkova). Въпреки това, както се вижда от същата фигура, други видове преднизолон въздействие не са придружени от увеличаване на филтруване. Н. A. Ratner съавтор. (1967) също отбелязва деконгестантната ефект на стероиди в нефротичен оток.
Фиг. 23. Видовете (I-IV) ефект на преднизолон на гломерулна филтрация в нефротичен синдром.
Предишна приложения rezohina, хлорохин, и delagila plakvinila (LR Polyantseva) в клиника EM Tareeva показва, че присъствието на нефротичен синдром разумно да се прилагат тези лекарства в комбинация със стероиди, особено по време на намаляването последната доза. Необходимо условие за използването на аминоквинолини се удължава продължително лечение (4 месеца до 1.5-3 години).
Що се отнася до нефротичен синдром на дисеминирана лупус еритематозус, когато стероидна терапия понякога може да доведе до някои ремисия (Maxwell и др. 1960). А. В. Иванова (1967) отбелязва, че ефективността може да се наблюдава само в ранен прилагане в доза от 30-60 мг на ден. В момента има данни за 12-годишно проследяване на пациентите I. 32 години, получаващи високи поддържащи дози стероиди терапия в продължение на 10 години. След 4 години от появата и използването на стероидна терапия тя развива тежка протеинурия (до 15 грама на ден), отоци, хипопротеинемия (до 4 гр%). След 2 години усилен стероидна терапия протеинурия рязко намаляват (до 1 до 1,5 грама на ден), плазма протеин се увеличава до 6-6.5 г, оток изчезна и не се появи отново. Стероидна терапия, поддържащи дози от 10 мг на ден, продължило до 1968 Подобен случай доведе V. A. Nasonova и сътр. (1967) са проследени в продължение на 7 години, пациенти с нефротичен синдром, причинени от системен лупус еритематозус и успешно лечение с дексаметазон.
Въпреки опитите за използване на стероиди в амилоидоза, резюме (8 и 18 от своя Максуел и др. 1964 литературни наблюдения) да направи още въпроси разгледа този въпрос се отговори отрицателно. Въпреки това, Costin 3. J. (1968) клиники на A. Ya. Tsigelnika наблюдавани при определяне 10-15 мг на ден при пациенти положителни резултати амилоидоза, причинена от белодробна туберкулоза, както и инхибиране на развитието на експерименталната амилоидоза. Налични в литературата показват, че използването на стероиди в амилоидоза може да доведе до хеморагични кожни обриви, и се поддържат от нашия опит, когато поради неправилна диагноза на пациента с амилоидоза стероидна терапия доведе до бързо развитие на бъбречна недостатъчност и хеморагични прояви. Експерименталните данни получава N. A. Muhinym (1967), показват, че преднизон в дози от 1.5, и по-специално около 3 мг на килограм телесно тегло при зайци, няколко (макар и по-малко от рязко rezohin) инхибира развитието на амилоидоза, причинена от подкожно въвеждане на 10% суспензия от казеин (преднизолон се прилага едновременно с казеин). Въпреки това, наблюдаваните симптоми увреждащото действие на хормона на тъкани (особено бъбрек) като умерено и hyalinosis склероза, оток множество строма с инфилтрация. Гломерулна капилярна линия с изложен и удебелена мембрана рязко PAS - положително и в епитела на тубулите наблюдават хиалинни вакуоларна дегенерация и некробиоза. Те заслужават внимание и наблюдение N. A. Muhina (1967) за Амилоидозата на забавяне казеин повлиян rezohina, че вероятно се дължи на амортизиране ефект на последния на ретикулоендотелната клетките на ензимите, отговорни за нарушаване на функцията на протеин-синтетичен в амилоидоза.
Стероидна терапия е противопоказан при тежка бъбречна недостатъчност и високо кръвно налягане. Въпреки това, справедлива степен на хипертония (до стайна температура. V. 170/100 mm) в повечето случаи, в комбинация с резерпин, хидрохлоротиазид или екзон поведение лечение със стероиди.
Страничните ефекти на стероидно лечение са добре проучени (Metcoff 1963 G. P. Shultsev, 1964, 1968). Това е "форма на полумесец" лице, стрии, наблюдавано най-често в нефротичен синдром с тежка едем, отлагане на мазнини, повишен апетит, промени в психиката, на акне, тежки стомашни язви, стомашно кървене, повишено кръвно налягане, диабет, хипокалемия, полиядрени левкоцитоза, лимфопения и eozino- , инфекциозни усложнения. Въпреки това, скоростта на сериозни усложнения е много висока. Например, М. J. Ratner (1964) намери кървяща язва в 1,8% от случаите. Ние наблюдавахме перфорация на язва на стомаха в един случай от 235 души. Въпреки това, за максимална безопасност, внимателни събиране на историята, назначаването на атропин и алкална вода по време на прилагане на стероиди и внимателно проследяване на оплаквания. От по-редки усложнения, които наблюдаваме 2 случаи на загуба на коса с последващо Прераждане след прекъсване на преднизон. Необходимо е да се има предвид възможността за рязко влошаване strongyloidosis под влиянието на кортикостероиди.
Специално внимание следва да се обърне на период на спад хормон доза. В нашата клиника, намаляване на преднизон 5 мг отнема 3 дни. Moschlin (1965) намалява дозата от 10 мг в една седмица. Това е по-ниски дози и в периода на анулиране почти 25% от пациентите с повишаване на температурата, понякога до 38 °, с продължителност от 2 до 7 дни. Не винаги е свързано с инфекция, като треска възниква при използването на антибиотици; вероятно да го разгледа нарушения на централната причина в терморегулацията. В един от случаите за периода на намаляване на дозата от 10 мг мълния произхожда течеше пневмония, водени в рамките на дни до смърт.
От голямо значение за оценка на перспективите на стероидна терапия имат хистологични изследвания на бъбречна биопсия. Обратно през 1952 г., Bjrneboe и сътр. Ние представи позицията си, че кортизон е в сила за ограничените промени гломеруларо. Допълнителни наблюдения потвърждават това предположение (Blainey сътр 1960 ;. Vernier и сътр 1961 ;. Brewer, 1964;. Drumraon 1966 и др). Brewer (1964) и наблюдава при 18 пациенти с минимални промени пълни и 5 - частична ремисия, и само един пациент не се наблюдава отговор на стероиди, като мембранна нефрит пълна ремисия се получава 9 и непълна - 4 от 29 пациенти, изложени на 12 - не е имало подобрение; при пациенти с пролиферативна, по-често в сравнение с пациентите с ципести, нефрит наблюдава непълно и частично, но в никакъв случай не се състоя в пълна ремисия. Ефект на стероиди с минимални промени не само в клинична ремисия, но също така и във възстановяването на podocytes (Folli и др 1958 ;. Vernier и др ,.
1961). Убеждението, че най-добър ефект може да се наблюдава с минимални промени гломеруларо, вероятно, няма съмнение, но въпросът за ефективността на тази терапия за мембранни и пролиферативни форми далеч не е ясно (раздел. 13).
Хартията М. Ya. Ratner и сътр. (1967) показват, че шансовете на възможността за ремисия в хроничен нефрит с нефротичен синдром се намалява, когато е морфологично характеризиращ Fibroplastic-пролиферативно процес. Хардуик и сътр. (1966) посочва, че най-успешното използване на стероиди в "минимални промени" гломерулите. При пациенти с лечение мембранозен гломерулонефрит чисти стероиди могат да дадат ефекта на не по-малко от 4 седмици; и за пациенти с пролиферативен гломерулонефрит, и да ги видите от страна на отделния подобрение се извършва само при назначаването на стероиди в продължение на повече от 4 седмици. Въпреки това, намаляването или изчезването на протеинурия, според Рос, не означава абсолютно подобряване на прогнозата. Оценка на ефективността на стероиди с "минимални промени" затруднено от факта, че тази форма осигурява голям процент от спонтанни ремисии. Нито един от 30-те пациенти с мембранна форма, описана Хардуик, не се наблюдава положителен ефект на стероиди, но 50% от тях умират в рамките на 3-6 години на прогресивна бъбречна недостатъчност. Положителните резултати могат да бъдат получени и при някои пациенти с пролиферативна форма, но по мнение на Хардуик и сътр. в някои случаи, да се подобри съставът на урината може да бъде свързано с намалена бъбречна функция. Ross също показва, че при пациенти с мембранна пролиферативен гломерулонефрит и стероиди може да ускори смърт, докато естествения ход на тези форми с подходящ хранителен режим може да бъде по-дълго. 10 ние наблюдавахме пациенти, при които е взето бъбречна биопсия, получен стероиди. Един пациент с минимум една и - с мембранни промени, за да се получи добър незабавен ефект, един пациент с незначителни промени в отсъствието на положителен ефект развити усложнения под формата на генерализирана инфекция и умира от менингит.
От 7 пациенти с пролиферативни и Fibroplastic процеса получаване стероиди, незабавно води до намаляване на степента на протеинурия, cylindruria, намалява оток получен в 4; в 2 от тези промени израства отново след прекъсване на стероиди, а в два след 2-ра година е имало признаци на бъбречна недостатъчност. В 3 пациента не се получи ефекта, в 2 от тях, също е имало увеличение на бъбречна недостатъчност (1 пациент е починал).
Заедно с хистологията от голямо значение за оценка на терапия има селективност протеинурия, толкова повече степента на селективност като индекс за сравнение с резултатите от морфологични изследвания отразяват тежестта на базалната мембрана и други части на бъбречна филтър (Cameron, бяло, 1965; Blainey сътр 1960 ;. Cameron , 1967). Стероидна терапия обикновено е много по-малко ефективни, отколкото по-малко селективна протеинурия (Joachim сътр 1964 ;. Cameron, White, 1965;. М. S. 1969 Игнатов и др).