Проблеми хирургия мултифокална атеросклероза на големите артерии - медицинска портални ""

ПРЕДЕЛЯНЕ НА ПРОБЛЕМА хирургия мултифокална атеросклероза на големите артерии

Историята на изучаването на атеросклероза е повече от три века, този въпрос посветили живота си на едно поколение учени. Въпреки това, в процеса на изучаване на патогенезата на атеросклерозата и морфогенеза появиха над хипотези и предположения, отколкото отговори. В основата на повечето теории на атерогенезата е признание метаболитен доминирането, а именно липиди (холестерол) компонент в лезии на артериалната стена. Днес терминът "атеросклероза", на първо място, трябва да се разбере процесът на липидната трупат в съдовата стена. Той е на тази концепция, изградена модерна международната практика за превенция и лечение на заболявания, при която лекарственото елемент е насочено главно към корекцията на липидите в кръвта [1-2]. По-нататъшно развитие на атеросклеротични плаки - фиброзно дегенерация, калцификация, нарушена нейната повърхност за образуване пано тромби, - причинява исхемично увреждане на различни органи и тъкани, поради запушване на артерия или дистална емболизация на атеросклеротични плаки фрагменти и пано образуването на тромби или дегенерация аневризъм артерия. С развитието на критични промени на артериите задоволителен резултат може да се постигне само чрез операция [9,10].

Отличителна черта на атеросклероза е системно заболяване, предимно счита multifocality оклузивни-стенотична лезии, което означава, че присъствието на артериални лезии в различни анатомични и функционални басейни. Най-любим локализацията на атеросклеротични лезии - аортата (особено му отдел терминал), тогава основните артерии на долните крайници, клони дъга на аортата, коронарните артерии, висцерални артериални лезии две или повече артериални легла са намерени в повече от 65% от пациентите, [4,9].

Патогенетични валидност и клиничната ефикасност на хирургично лечение на хемодинамично значими аорта, основните артерии на долните крайници, brachiocephalic и коронарните артерии се оказаха в редица многоцентрови проучвания, обаче, нерешени и спорни въпроси остават хирургични тактика, особено при избора на обема на сделките и първоначалната площ реваскуларизация, както и начини интраоперативно защита от исхемично увреждане на органи [3,9].

Материали и методи

Пациентите, подложени на скрининг тест за диагностициране на лезии на brachiocephalic артерия и терминал аортата чрез Доплер в спектрални и цветови режими, допълнително приложен ЕЕГ, транскраниална Доплер с извършването на функционални тестове, позволяващи да се оцени компенсаторни възможности на церебрален кръвен поток (проба с затягане ипсилатералния общата каротидна артерия хиперкапнична проба ). При диагностицирането на лезии на аортата и основните артериите на долните крайници, използвайки ангиография, КТ на infrarenal аортата, лазерно флоуметрия, оксиметрия, измерване на сегментни артерии налягане, коронарни артерии - ЕКГ koronarokardiografiyu, ехокардиография.

Резултати и обсъждане

В 88 пациенти са диагностицирани с поражението на brachiocephalic артерия, аортата и основните артериите на долните крайници, 8 - хемодинамично значителни промени в brachiocephalic и коронарните артерии, 11 - промените на коронарните артерии, аортата и основните артериите на долните крайници, в 13 случая - поражение трите артериална басейни.

При пациенти с лезии на brachiocephalic артерия (109 пациенти), 47 пациенти са имали хемодинамично значително изолирана болест един артерия (38 - в сънната, и 9 - в vertebrobazillyarnom), 50 - поражението на двете артерии (двустранна лезия каротидна - 29, каротидна и vertebrobazillyarnogo басейни - при 15 пациенти, двустранен поражението vertebrobazillyarnogo басейн - в 6 пациенти), 12 пациенти - три или четири от brachiocephalic артерии.

Сред лезии коремната аорта и големите артерии на долните крайници (112 пациенти) в 15 случая открити аневризми на аортата infrarenal, 16 - синдром Leriche, в 27 - оклузивна и stenosticheskoe поражение iliofemoral сегмент, 32 - femoro-подколенен сегмент, 9 - бедрена сегмент, 17 - диагностицирани многостепенно атеросклеротична оклузия аорто-илиачна и femoropopliteal сегменти.

Клинично, лезии на brachiocephalic артерии в 9 пациенти пристъпва асимптоматични или под формата на първоначалните прояви на мозъчно-съдова недостатъчност, в 27 - под формата на преходни исхемични атаки, 42 - са наблюдавани симптоми на съдови енцефалопатия, 32 пациенти с исхемичен инсулт.

При пациенти с оклузивни-стенотична лезии на аортата и основните артериите на долните крайници (97 пациенти) в случаите, 76 наблюдавани явления критична исхемия на крайниците (3-4-та степен на хронична артериална недостатъчност на долните крайници Fontaine), в други случаи - 2-ра степен ,

Най-честите симптоми на заболяване на коронарната артерия: характерни клинични признаци на ангина, инфаркт на миокарда. Всички пациенти са били подложени реконструктивна оперативна или ендоваскуларна интервенция.

По отношение на пациентите с компенсирана и декомпенсирана етапи от мозъчно-съдова недостатъчност разработена диференцирана стратегия въз основа на оценка на всеки отделен случай степента на артерия стеноза, състояние на атеросклеротичните плаки и най-вече наличието на неговото образуване на язви, както и параметрите на мозъчна хемодинамика, естеството на едновременното аортна и долните крайници артерии, изчисления обем на реконструктивна хирургия.

Постигнати 58 и 30 едновременно постепенно възстановяване на пациенти с комбинирани лезии на brachiocephalic артерии, аортата и основните артериите на долните крайници. Естеството на хирургическа намеса и тяхната последователност са показани в Таблици 1 и 2.

Индикацията за едновременно отстраняване на кръвотока в екстракраниални артериите и кръвоносните съдове на долните крайници е наличието на ясно изразени симптоми на заболявания на кръвообращението в двете басейни.

Индикацията за първоначално възстановяване на кръвообращението в долните крайници в 5 пациенти е наличието на критична исхемия на крайниците в асимптоматични състояние лезия екстракраниални артерии. 20 пациенти с тежко мозъчно-съдова недостатъчност и компенсирано движение в долните крайници първия етап реконструирани екстракраниални артерии, преминали 3 ендоваскуларна протезни стенози на вътрешната каротидна артерия, стентът оформен като се използва защитна неврозащитен емболични система 2 пациенти на първия етап разширени стеноза субклавиална артерия в първата част.

Всички хирургични интервенции, с изключение на ендоваскуларно, извършвани под обща анестезия. Пациентите оперирани екстракраниални артерии, ретроградна налягане, измерени в ВСА да се определи адекватност компенсаторна обезпечение кръвен поток, церебрална перфузия резерв мозък. Ниво ретроградна налягане в ВСА 50 мм Hg. Чл. и по-горе показания достатъчна компенсация мозъчното кръвообращение, със стойности под 50 mm Hg. Чл. осъществява повишаване на системното артериално налягане, за осигуряване на налягане в ВСА 50 мм Hg. Чл. и др. В 7 пациенти, когато не може да осигури достатъчно ретроградна кръвен поток се използва временно интралуминално шунт.

Хирургически тактика при пациенти с комбинирани лезии на brachiocephalic и коронарните артерии, както е определено от степента на декомпенсация на сърцето и мозъка притока на кръв. Всички пациенти са изпълнени постепенно възстановяване. Предпочитание за първично мозъчно реваскуларизация това възможно нестабилност на централната хемодинамика при извършване на коронарен артериален байпас (CABG). Така, в 3 пациенти първия етап извършва каротидна ендартеректомия, а вторият - инфаркт на реваскуларизация (2 - CABG 1 - стент коронарните артерии); Y 2 - стентиране на МКС и след CABG; Y 2 - постепенно стент на МКС и коронарните артерии в един пациент, който се извършва в първия етап на разширяване на коронарните артерии през първия ден разработен исхемичен инсулт.

При пациенти с коронарни артерии и артериите на долните крайници във всички случаи се провежда първичен инфаркт на реваскуларизация (5 пациенти - CABG, Y 6 - стент коронарните артерии); при втория етап - възстановителни операции на аортата и основни артериите на долните крайници.

Най-трудно по отношение на избора на хирургически подход и риска от операция, там е група от пациенти с едновременно коронарна артерия, brachiocephalic артерия, на аортата, основните артериите на долните крайници: 2, в първия етап се от инфаркт на реваскуларизация на коронарна артерия стентиране, след реконструкция етап brachiocephalic артерия и аортата, 7 - тристепенен реконструкция на засегнатата артерия в следната последователност: brachiocephalic артерия, коронарна артерия, артериите на долните крайници; от 4 - реконструкция на коронарните артерии, аортата и по-ниски артериите на крайниците, brachiocephalic артериите.

При избора на метод за операция при пациенти с мултисъдови екстракраниални артерии обръща специално внимание на желанието за възстановяване на притока на кръв във всички засегнати артерии, етапи на хирургическа намеса, и реконструкция на основната зона.

Възстановяване на кръвния поток в една артерия се извършва в отсъствие на клинични симптоми други съдови лезии, за свиване на лумена на по-малко от 50%, без признаци embologenic и при поддържане изолиране на церебрална артериална кръг. В други ситуации, ние се стреми да извърши реваскуларизация няколко засегнати артерии.

При определяне на етапите на извършване на хирургическа намеса се фокусира върху състоянието на реактивността на плавателни съдове на мозъка, а именно способността им да се разшири и да премине или по-голям обем на кръвта, или във фонов режим на продължителен спад в притока в състояние на максимална дилатация. Незабавно възстановяване няколко подходящи екстракраниални артерии при пациенти с достатъчно съдова резервен капацитет и възможността за използване на единичен хирургичен достъп, по-специално в случай на нарушение проходимост каротидна артерия (СА), гръбначния артерия (PA) и субклавиална артерия, поставена от едната страна на врата.

Когато двустранни лезии ВСА основно реконструиран артерията, което фиксиращ добре толерирани от пациенти, на притока на кръв в средната церебрална артерия не се намалява по-малко от 30% от оригинала. Когато мястото на лезията ипсилатералния СПС и СО изпълнява една стъпка корекция на притока на кръв в тези съдове. При пациенти с лезии на гъвкав ТЗ и РСА последователност на операцията избран в зависимост от тежестта на клиничните симптоми и функционални методи на изследване на данни.

В 77 от 88 пациенти, които са подложени на възстановителни операции на екстракраниални артерии, на етапи или едновременно с реконструкция на аортата и артериите на долните крайници, че е възможно да се постигне регресия на неврологични симптоми: 7 пациенти са отбелязани за подобряване на неврологичния статус на 3 - остро мозъчно-съдов инцидент, който завършва с 1 смъртните случаи на пациенти, 1 пациент след резекция на аневризма на аортата и реконструкция екстракраниални артерии в началото на следоперативния период, разработени остра бъбречна п edostatochnost фатално. Сред местните усложнения най-често (12 пациенти) са наблюдавани нерви врата сцепление вреда, проявлението на които са преходни и отглеждани за 7-14 дни, 3 - хематом на хирургични рани; 64 пациенти от тази група, хирургия на долен крайник исхемия, исхемия явление подстригана, 5 пациенти показаха подобрение, но останалата част на долните крайници исхемия продължава при 11 пациенти напреднаха исхемия на долния крайник, което води в крайна сметка до неговото ампутация.

В един от пациентите, които са оперирани за комбинираните лезии на brachiocephalic и коронарните артерии, разработен исхемичен инсулт, в други случаи, резултатите от лечението се счита за добър и задоволителна. В 9 пациенти с двете сърдечни артерии и долните крайници не успя да спре долен крайник исхемия, сърдечни усложнения възникнали.

Задоволителни резултати при болни със заболявания на трите артериални легла са на разположение в продължение на 11 пациенти. В един пациент постоперативна инфаркт на миокарда, има 1 - исхемичен инсулт.

Мултифокална лезия екстракраниалната артерии е един от най-неотложните проблеми на съвременната сърдечно-съдовата хирургия. Реконструктивна хирургия на засегнатите артерии, които в повечето случаи да се постигне подобрение на пациента, за да се избегнат сериозни усложнения като остра циркулаторна недостатъчност с развитието на необратими промени в исхемични тъкани. За да се получи задоволителен резултат е необходимо да се прилага диференциран подход в хирургията, изборът на които се определя само след щателна проверка и оценка на местните хемодинамични компенсаторни възможности на засегнатите артериални легла.

5. Брус PG и др. Хирургично лечение на атеросклеротични лезии на комбинираните клонове на аортната дъга и основните артериите на долните крайници / Актуални проблеми на ангиология. Конференция Angiologic-съюз. М. - Ростов на дон, 1989, s.97-98.

6. Глухов AI Goryunov г. пр.н.е. Хирургично лечение на заболявания на brachiocephalic артерии и долните крайници артерии // Актуални проблеми на ангиология. Конференция Angiologic-съюз. М. - Ростов на дон, 1989, s.113-114.

9. Покровски AV и др. Показания за реконструктивна намеса на клоновете на аортната дъга при пациенти с комбинирани лезии на абдоминалната аорта и екстракраниални артерии // хирургия 1988, № 2 s.9-14.

12. Crawford E.S. и др. Aortoiliac оклузивна болест: фактори, влияещи върху оцеляването и функция след операция reconstuctive 25 за период година. Surg. - 1980 - Vol. 193. - П. 1055-1067.