Пептична язва на анастомоза след гастректомия

Ключови думи: пептична язва на анастомоза, гастректомия

Има четири основни причини за поддържане на производството на стомашна киселина в култа: 1) икономичен резекция (по-малко от 2/3) без vagotomy, запазване acidogenic зона; 2), оставяйки част антрални лигавица в култ дванадесетопръстника резекция Billroth от втория метод; 3) gipertonus вагусови нерви и непълна vagotomy, ако тя се извършва във връзка с съхраняващи резекция на стомаха; 4) ендокринни заболявания -. Основно хиперпаратироидизъм, синдром на Zollinger-Ellison, синдром Wermer и т.н. От тези причини първите две най-често срещаните. Те са технически грешки при работа. Най-често срещаната грешка - съхраняващи резекция на стомаха язва на дванадесетопръстника, без vagotomy.

Това не само намалява киселинността и пептична активност на стомашния сок, но също така създава условия за постоянна експозиция на агресивни стомашно съдържимо върху лигавицата на йеюнума или дванадесетопръстника, в резултат на премахването на пилора. Друга типична грешка - изоставянето на кухина, на култа към дванадесетопръстника. Това обикновено се случва по време на резекция да затвори, когато не се изрязва антрални мукоза, в който останалата част на стената на стомаха. Cut на ток кисела стомашна антрални с gastrinemii постоянен източник, където серум гастрин може в този случай да бъде толкова голям, колкото на заболяването, така че силно се разграничат тази патология на Zollinger-Ellison преди операция само от резултатите от определяне на нивата на гастрина използване sekretinovogo тест. В hypergastrinemia причини с прекъснат кухина, - при отсъствие на солна киселина инхибиторен ефект на клетъчен gastrinprodutsiruyuschie антрални лигавица и вагуса денервация [1].

Информация за хипертония на блуждаещия нерв като причина за запазване на киселина в стомаха култ литература ограничен. Трябва да се отбележи, че дори със значителни резекции обем и отсъствие на ендокринни нарушения в 5-10% от пациентите остава висока киселинност. Опитите за определяне на група от пациенти с хипер вагусови нерви на различни секреторни тестове, включително фалшива хранене, е малко вероятно да значително да помогне на малкото поради трудностите за тълкуване на резултатите по отношение на резекция стомаха (от една страна, бързото евакуацията на киселина, а от друга - хвърлят алкални чревни съдържание в естомп на стомаха). Въпреки това, въз основа на благоприятните резултати от незабавно и късно изолиран vagotomy с пептични язви може да се направи извод за наличието на такива пациенти hypertonus Vagi [1].

Следващата група от причини на пептични язви - ендокринни заболявания. Има редки, но тяхната стойност се определя, например, от факта, че пациенти със синдром на Zollinger-Ellison имат история на работа и страдат рецидивиращи язва. Според някои оценки, 75% от пациентите със синдром на Zollinger-Ellison, язва имат типична локализация, може да има никакви клинични признаци или лабораторни специфични. Опитите синдром рентгенова диагностика на базата на редица критерии: 1) високо понижен тонус стомаха с необработени плисета или хиперсекреция в малък пън; 2) голям понижен тонус дванадесетопръстника; 3) hyperperistalsis, бързо преминаване през тънките черва, оток на лигавицата; 4) необичайно локализацията на язви с признаци на проникване. Единственото доста точен метод на предоперативно диагноза на синдрома на Zollinger-Ellison е радиоимуноанализ на нивата на гастрин в периферната кръв.

Друг важен въпрос при определянето на синдрома на Zollinger - Ellison е локализацията на източника на hypergastrinemia преди операцията, тъй като това може да промени радикално политиката на лечение. Факт е, че, от една страна, има два вида синдром на Zollinger-Ellison: тип 1 тумор без изобщо, поради хиперплазия gastrinprodutsiruyuschih кухина, клетки и тип 2, където източникът на гастрин (тумор, гастрином) локализирана извън антрум. В първия тип може да се постигне с помощта на обикновен лек гастректомия с vagotomy. Трудности гастрин локализация на втория вид се състои в това, че туморът може да бъде от микроскопични (в дванадесетопръстника стена), множествена, злокачествени и метастази, които също произвеждат гастрин.

Когато синдром Vermeer най-често засяга паращитовидните жлези, панкреаса, хипофизата, надбъбречните, щитовидната жлеза по-малко. Когато синдром Sipple развива медуларен карцином на щитовидната жлеза, медуларен феохромоцитом и хиперпаратиреоидизъм; Shymkiv със синдрома - същото, както изпъкнала челюст, дебели устните, marfanopodobny вижте множество невроми на лигавиците, стомашно neyromatoz, плосък. Хиперпаратиреоидизмът, принадлежи към polyendocrine аденоматозна на концепция, може да бъде първичен, а също и да доведе до стомашни и дуоденални язви. Neparatireoidnye тумори (включително гастрином) могат да произвеждат РТН и по този начин да причинят хиперкалцемия и хипофосфатемия. В диференциалната диагноза на първичен хиперпаратироидизъм в този случай може да помогне само селективен катетеризация на кръвоносните съдове директно от стената на паращитовидните жлези и определяне него ниво РТН [1].

В типичен клинична диагноза на пептична язва не е сложно. Силна гладен (включително нощ) болка в епигастриума, освободен от ядене или като сода, атропин, гадене и повръщане (фекални с язва усложнения развитие на фистула стомашно-дебелото черво), диария, загуба на тегло, повтарящи стомашно-чревно кървене, които предполагат, язви стомашно анастомоза [1-3]. Язвите в храносмилателния тракт, често се срещат много по-злокачествен от първичния язвата, за която е направена сделката. Пептичните язви обикновено са разположени на чревната страна gastrojejunostomy до мезентериална черво регион, което обяснява тенденцията на кървене язви, което често е много силна. Често в същото време има две язви в анастомоза (фиг.).

Ris.Dve пептични язви, идентифицирани в областта на ендоскопско стомашно анастомоза

Тези рани понякога достигнат големи размери, те проникват съседните органи и тъкани (мезентериална тъкан на тънките черва и дебелото черво, панкреаса, черния дроб, диафрагма), което обяснява често много силна болка.

Въпреки това, клиниката може да не е толкова ярка. Болката може да бъде леко или дори отсъства напълно. В такива случаи, пептична язва обикновено се случва, стомашно-чревно кървене.

Радиологична диагностика на пептична язва сложно и е създало средно 50-65% от анастомозна язва. Това се дължи на присъствието в областта на анастомоза различни щамове и джобове, в които могат да бъдат маскирани и язви, които на свой ред могат да се симулира.

Най-доброто от всички пептична язва открит при ендоскопия, но ендоскопия може да помогне за по-малко, ако не можете да минете през устройството на водещия или отдръпването контур т. Е. Под анастомоза. Когато ендоскопия в повечето случаи язва открива при водещ или отдалечава линия на тънките черва.

В някои случаи, клиничната картина е светла, и при откриване на хиперацидитет в култа към язва на стомаха не е самият разкри, или рентгенологично или ендоскопия, а понякога дори по сделката. Пептична язва понякога може да бъде повърхностно, лесно да се лекува чрез консервативно лечение, но след това бързо се повтори, като понякога усложнения, често кървене [1].

Консервативно лечение на пептична язва анастомоза включва прилагане към болни Н2 рецепторни блокери, инхибитори на протонната помпа. За подозира H. пилори назначен антибиотици. По-голямата част от пациентите, подлежащи на медицинско лечение. Хирургично лечение при пациенти, за които консервативна терапия е неефективна, с гастриноми, с такива усложнения като обилно кървене, перфорация, анастомозна свиване, стомашно фистула дебелото черво [3].

Повторни операции на стомаха и червата с язви взети рядко и са сложни интервенции. От големия брой операции, предложени за лечение на заболявания, управлявана стомаха могат да бъдат разделени на две основни групи: едната е насочена към премахване на всички възможни функционални (патофизиологични) или механични смущения - т.нар коригиране на операцията; вторият има за цел да премахне засегнатата част или цялото орган. Важното и тези за други операции е да се осигури състояние на храносмилането, по-близо до физиологични, за които, например, са склонни да се възстанови дванадесетопръстника преминаване през реконструкция анастомоза Billroth I или чрез използване на едно изпълнение gastroeyunoduodenoplastiki [1].

Обхватът на операции, които се използват в пептична язва на стомашно-чревния анастомоза, е доста широк. Това reresection Billroth от двата метода в различни модификации, торса vagotomy (трансторакалната и subdiaphragmatic) и селективен стомаха, както и различни комбинации и reresection vagotomy.

Изборът на операция за пептична язва, зависи основно от причината. В този смисъл голямо значение е завършено предоперативен преглед, който трябва задължително да включват, например, определяне на нива на гастрин в серума, да не пропуснете синдрома на Zollinger-Ellison. Например, една много проста операция за пептична язва е трансторакалната vagotomy. Това ефективно намалява стомашната секреция и спомага за бързото заздравяване на рани. Въпреки това, тази операция не позволява да се извърши необходимите коригиращи намеса на коремните органи, като например синдром на вторичния контур аферент поради пептична язва, или с едновременно дъмпинг синдром.

Стомашна резекция пън не се изисква, ако той е малък - в такива случаи vagotomy (и, ако е необходимо, отстраняване на лявата кухина,) осигурява бърз и дълготраен терапевтичен ефект. Премахване на повечето язви основно по избор, но този въпрос във всеки случай се решава индивидуално - с голяма проникваща язва и стенозираща рязко деформира зона на анастомоза, по-добре изпълнява reresection, въпреки че мобилизирането на стомаха пъна при такива обстоятелства винаги е достатъчно сложно. В допълнение, ние не може да се изключи напълно риска от кървене от язви, останали в периода непосредствено след операцията.

В голяма стомаха пън (икономичен след резекция на стомаха или antrumectomy 1/2) изисква reresection стомашен пън. Но ако предишната операция е направена от първия метод Billroth, ние можем да ограничи vagotomy. Трябва да се отбележи, че след резекция на Billroth аз пептична язва са много по-чести, отколкото след резекция Billroth II, но също така е трудно да се случи, с проникване, рецидивиращо кървене и силни болки. Ако това е така, когато reresection може да бъде пред същите трудности с обработката на дванадесетопръстника, както и при ниски проникващи дуоденална язва. В такива ситуации селективен проксималния vagotomy (PWV) е методът на избор.

Гастректомия е метод избор в синдрома на Zollinger-Ellison на. При определяне на синдрома на Zollinger-Ellison при пациент с дуоденална язва в момента, повечето лекари са склонни към по-консервативен подход. Има два основни хирургични методи: 1-блокер лечение на стомашна секреция, стомашна резекция след това се смесва с vagotomy, след това отново за дълъг период, понякога целия живот на пациента Н2 рецепторни блокери; 2 се третира първо Н2 рецепторни блокери, след това отново PWV Н2 рецепторни блокери. При констатиране на самотен аденом всички предпочитат да го премахнете.

Пептичните язви в хиперпаратиреоидизъм и синдром Wermer трябва да бъдат лекувани чрез изрязване на хормон активни тъкани (паратироидектомия или субтотална резекция на паращитовидните жлези).

Най-тежката усложнение на положението, което съществува в пептична язва или перфорация обилно кървене. Естественото желание за бързо завършване на спешна операция може да доведе до технически грешки. Разбира се, в рамките на ясно изразени сраствания, проникващи рани и в тежко общо състояние на пациента да направи реконструктивна стомашна резекция не е необходимо. Методът на избор в такива случаи са приключването на язва и стебло на vagotomy. След отстраняване на пациента от инвалидизиращи състояние е необходимо напълно да се разгледа и да вземе решение за допълнително лечение, може би нов реконструктивна хирургия [1].

Пептична язва анастомоза е установена при пациенти ендоскопски през neskolno часа след приемане в клиниката. Когато езофагогастродуоденоскопия (EGD) при пациенти с пептична язва на стената анастомозира чревни бримки са открити язви 0,3-2,5sm стойност. В един случай е бил диагностициран на ендоскопия кипене на жлъчката от тънките черва линия води до стомашен пън. Всички пациенти са получавали консервативно лечение, някои изоставени предложената операция и са изписани от болницата с подобряване на условията на 2 до 24 дни.

По този начин, ендоскопия е най-надеждният метод за диагностициране на пептична язва анастомоза. Ендоскопско изследване също така дава възможност за надеждно съди големината на стомаха пъна, т. Е., В някои случаи разкриват причината за пептична язва.