Consilium medicum

Алгоритми за лечение на остри състояния

IA Strokes - MD професор, ръце. Тр. Неврохирургия МОНИКА (Dir -... член-кореспондент на Академията на медицинските науки, професор GA Onopriyenko)
VG Amcheslavsky - MD ръце. Тр. Интензивно лечение Институт по неврохирургия. NN Burdenko (Dir - .. RAM памети акад Коновалов AN)
BA Филимонов - неврохирург МОНИКА

Основни съкращения в текста
AG - хипотония
EPM - вторично мозъчно увреждане
ICP - вътречерепно налягане
ICH - интракраниална хипертония
ДАП - дифузно аксонално нараняване
DFO - диагностични мустаци дупки
CS - кортикостероиди
CTG - Компютърна томография на главата
MK - мозъчния кръвоток
MRI - магнитен резонанс
OD - осмотични диуретици
PEEP - положително крайния експираторен налягане
синдром на респираторен дистрес при възрастни - ARDS
ТМО - дура
Tsaki - травматичен субарахноидален кръвоизлив
SBI - тежко травматично увреждане на мозъка
TBI - травматично увреждане на мозъка
CVP - централен венозен налягане
CPD - церебрална перфузия налягане
Джи Си Ес - Глазгоу Кома Scale

Тежка травматично увреждане на мозъка (ЕГЕ), сега се счита за един травматично увреждане на мозъка, причинява нарушение на ниво на съзнание от 3 на пациента - 8 по десетобалната система Глазгоу Кома (GCS), при оценката е не по-малко от 6 часа след нараняване, условията за корекция хипотония, хипоксия и отсъствие на всякаква интоксикация и хипотермия.

Приблизително 50% от случаите е комбинация от SBI с различна тежест нараняване система. В момента в България смъртността в сътрудничество SBI въпрос за 80%, а сред оцелелите - до 75% от жертвите остава с тежки неврологични дефекти, които да съответстват на статистика на западните страни за преди повече от 10 години.

Положителна тенденция в данните на SBI (до 30 намаление на смъртността в САЩ и други западни страни в SBI - 40%), се отбелязва в последното десетилетие, до голяма степен се дължи на увеличението на познание в патофизиологията на острата SBI и съвършенството на технологиите на интензивно лечение през този период. В момента, от гледна точка на всички водещи експерти в областта невротравми се свежда до следната основна концепция: увреждане на мозъка в SBI определя не само от основното въздействие по време на травмата, но също така и влиянието на различни фактори, които увреждат през следващите часове, дни, така наречения вторичен увреждане на мозъка фактор (VPM ). И ако тежестта на самото нараняване на мозъка определя изхода доболнична SBI, развитието и действието на вторични фактори, които увреждат зависим клинични резултати и прогнозата на остри и дългосрочни периоди след SBI.

В тази връзка, че основната цел на подпомагането в SBI на етапа на хоспитализация става предотвратяване на VPM. С други думи, в съответствие със съвременните концепции, коефициентите за корекция и вибрации в минута трябва интензивно лечение на пациенти с мозъчни травми.

фактори VPM

Черепните фактора:
интракраниална хипертензия, синдром на изкълчване, церебрален вазоспазъм, гърчове, интракраниални инфекции.

Екстракраниалната фактора:
хипотония (систолично кръвно налягане от 45 mm Hg. ст.), тежък хипокапния (PaCO2 0. вода при температура 100 ° С в обем от 100 мл спринцовка се добавя последователно (всеки 5 минути) в ушния канал.

проникване Brain Clinic

Вертикалното изместване на мозъчния ствол чрез увеличаване на обема на мозъчните полукълба води до развитието на централната tentorial херния, че клиничните симптоми могат да бъдат разделени в няколко стъпки (диенцефални, мезенцефалното - горния мост, нисш мост - горната продълговатия мозък) (виж таблица .. 3). Лекарят може да срещнете пациенти, които са в някоя от по-нататъшни етапи на херния. Разбира се, не винаги tentorial задръстване може ясно да се разделят на етапи.

Обемът на увреждане на мозъка в полукълба (или обемен ефект върху тях) води до развитието на страничните проникване tentorial (темпоромандибуларна tentorial), където средната край на куката на мозъка или хипокампални гирус вклинена в малкия мозък на прорез галоп (вж. Таблица. 3). Когато това е първия симптом ипсилатералния околомоторна нерв паралитика (в резултат на компресия в tentorial подрязване), което първо се проявява инхибиране на реакцията на зеницата на светлина, а след това - разширяването му. Птоза може да се наблюдава. Okulovestibulyarnaya и okulokaloricheskaya проба първоначално разкриват само нерв парализа III, но рефлексите запазени.

средния мозък компресия настъпва бързо (диенцефални етап стволови компресия не е типично за тази промяна). Постепенно инхибира съзнание, докато развитието на кома. Okulotsefalichesky okulokalorichesky и бързи рефлекси се инхибират. Разработване контралатерален хемипареза (по-малко ипсилатералната поради компресия на противоположния мозъчния ствол), двустранни патологични stopnye знаци. Допълнителна компресия причинява етап характеристика мост на клиника - централна медула tentorial херния: ученици разширяват и са фиксирани на две страни, се появява централната хипервентилация, decerebrate твърдост.

В допълнение към неврологичен преглед, за да се запознаят с главата. Когато инспекция и палпиране на скалпа разкриват навита хематом, черепни депресии. Признаци основа на черепа, фрактура: Двустранно периорбиалната хематом, придружено с кръвоизлив в склерата, която няма ясна граница (за разлика от пряка травма); назален liquorrhea и otolikvoreya; Buttle симптом (натъртване в мастоида); gematotimpanum.

Таблица 3. Клинични признаци tentorial херния.

Централна задръстване tentorial:

1) диенцефални стъпка:

* Ниво на съзнание: намалява вниманието, ориентация, сънливост, летаргия, а по-късно - зашеметяващ
* Дишане: вида на Чейн-Стокс или дълбоко прозяване, прекъсване равномерно дишане
* Ученици и очните ябълки движение: симетрични струйни ученици малък диаметър, спонтанни движения на очните ябълки, съхранявани
* Motor площ и рефлекси двустранно Babinski, в зависимост от нивото на съзнание - изпълнение на команди, защитна реакция в отговор на болка, нефокусиран отговор на болка
* По-късно се развива ступор и dekortikatsionnaya поза (в отговор на болкови стимули).

2) Етап средния мозък - горния мост:

* Дихателни: Чейн-Stokes или тахипнея (неврогенно хипервентилация)
* Ученици и движение на очните ябълки: ученици се разширяват (до 5 мм) и фиксирана в средно положение, движенията на очите могат да бъдат не синхронни. Ако не са спонтанни движения на очите, проверете вестибуларно-очна рефлекс: okulotsefalichesky рефлексни избледнява или изчезва, често спасени okulovestibulyarny
* Моторни области: често маркиран двустранно разгъватели твърдост (в отговор на болка)
* Маркирани разстройства на метаболизма вода и терморегулация

3) Етап скелета - мозък:

* Дишане: тахипнея умира и отива на дишане "зъбно колело" или спиращ клъстер
* Ученици и очните ябълки движение: фиксирани ученици среден диаметър не по рефлекс okulovestibulyarny
* Моторни области: стимулиране на болка може да предизвика реакция на двигателя или маркирана флексия в краката

4) Стъпка лезия продълговатия мозък.

* Атактен или agonal дишане, широк фиксирани зеници, tachy или брадикардия, спадане на кръвното налягане

Разглеждане в специализирана болница

Методът на избор при диагностицирането на SBI е CTG. В някои институции може да следи за контрол на мултимодални мозъчните функции: ICP, директен кръвно налягане, мозъчен перфузия налягане (CPP), електроенцефалограма (ЕЕГ), евокирани потенциали, церебрална оксиметрия, притока на кръв от мозъка и други показатели.

Когато CTG открива фокална и дифузно увреждане на мозъка. Чрез CT-данни, показват наличието на ICH, включват: изместване средната линия компресия барел резервоари и основа на вентрикулите, кръвта на веществото на мозъчните вентрикули на и субарахноидалното пространство.

ЕЕГ не е ефективен за определяне на тежестта и прогнозата в SBI. Методът се използва за идентифициране на припадъка и контрола на адекватността на лечението на барбитурат.

Монитор контрол CPP и ICP. Има само един начин да се определи достоверно CPP - мониторинг вътречерепно налягане и средното артериално налягане. Докато проследяване на кръвното налягане е възможно във всички интензивни отделения, мониторинг ICP е достъпна само в някои болници в страната ни.

мониторинг ICP. Цел: 1) за контрол на ICH, 2) помогне на лекаря за поддържане на адекватна церебрална перфузия, 3) определяне на ефективността на терапията ICH.

Мониторинг ICP показан за пациенти с SBI, чиято патология намерени в СТ сканиране (натъртвания, контузии, подуване, компресия базалните цистерни и др.). Мониторинг ICP показан за пациенти с SBI при нормална CT-картина, ако има две или повече допълнителни критерии. възраст над 40 години, едностранна или двустранна постурална-тоник аномалии, систолично кръвно налягане под 90 mm Hg. Чл.

Устройство за контрол на вътречерепното налягане: вентрикуларна катетър или тензодатчик (за камерна, паренхимната, epi-, субдурален приложение), устройство за калибриране, интерфейсът на налягането на монитор или монитора на леглото.