синдром Mallory-Weiss
синдром патогенезата Mallory-Weiss съгласно това се редуцира за да предизвика внезапно рязко увеличение на стомашното налягане поради раз затваряне функция на съотношението на сърдечната и пилора zhomov повръщане от пияна лице на 150-170 mm Hg. Чл. [222]. Въпреки интралуминалното налягане в стомаха може да се повиши, когато внезапно сух кашлица, раждане, вдигане на тежести и така нататък. D.
Трябва да се отбележи, че много пациенти с синдрома на Mallory-Weiss намерени признаци на остра чернодробна недостатъчност, жълтеница, които често завършва с делириум и смърт на пациента.
Както вече бе споменато, синдром на морфологичен субстрат Mellori- Weiss са пукнатини мукозно и субмукозно езофагеален-сърдечната област, но има по-дълбоко увреждане. Дължина прекъсвания от 3 до 8 см и ширина 3-8 mm. Изолирани пукнатини се наблюдават при 53% от пациентите, две - 14%, множествена - 6%. Изолиран езофагеален локализация на пукнатини намерени в 8% от случаите, стомашен - 44%, и почти половината от всички случаи на синдрома Mallory-Weiss пукнатини преминат от стомаха към хранопровода.
Най-често локализацията на пукнатини намери на малка кривина и задната стени на стомаха и хранопровода [132].
Kardiopischevodnye почивките са водещи не само в зависимост от честотата, но също така и от степента на тежест на остра кръвозагуба. В 63% от средната стойност и 70% пукнатини тежка кървене настъпи по такъв локализация [100].
Класификацията на синдром Mallory-Weiss поставите дълбочината на хранопровода и стомаха лезии [312]. I характеризира степента на скъсване само лигавица, II - лигавицата увреждане и за мукозните слоеве III - прекъсване на всички слоеве на стомаха или хранопровода стената.
Това морфологична характеристика е изпълнен с клинични прояви и дори резултата от болестта. Така че, ако степента на заболяването може би дори самолечение, а след това на II степен често имат масивно кървене, и при скъсване на всички слоеве на стомаха или хранопровода се развива перитонит, медиастинит или пневмоторакс.
синдром диагноза Mallory-Weiss днес е проста, ако знаете за заболяването в детайли, и комплекса. Трудно е поради две причини. На първо място, не всички болници, където тези пациенти са оборудвани с правилното и ендоскопска апаратура, и второ, радиологични и ендоскопска диагностика, тъй като може да изглежда парадоксално, сложно.
диагностичен метод рентгенов е полезно, тъй като ви позволява да се потвърди или отхвърли езофагеални варици, язва на стомаха и дванадесетопръстника, хиатална херния. Според MI Lytkina и сътр. [148], директна синдром радиологичните признаци, Mallory-Weiss са устойчиви забавяне бариев като "депо" заоблени, с права или с неправилна форма, посочи конфигурация "депо" оток на лигавицата в областта на прекъсване, една отворена гънки на лигавицата на границата с "депо" , прекъсващи спазми на хранопровода на ниво крак или по-горе.
Най-информативен метод за изследване в синдром Mellori- esophagogastroscopy Вайс се счита, което позволява да се установи точната диагноза в 94-98% от случаите [100.228].
Ендоскопска картина на това заболяване е доста характеристика. На височина от кървене cardioesophageal площ открити надлъжната крак. Edge паузи подути, напоена с кръв, покрита с кръвен съсирек и фибрин. Тяхното дъно често мускулна слой от кръвните съсиреци понякога подчертано изместване на прясна кръв.
Както радиологични и ендоскопски методи на разследване не гарантират срещу грешки. Особено диагностичен вероятност за грешка в комбинацията от синдром Mallory-Weiss с други заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Същността на тези грешки е да се гарантира, че в присъствието на стомашни и дуоденални язви, както и други заболявания на тези органи, cardioesophageal областта на крак може да бъде пропуснат. Трудно е да се намери да го напълни с кръв и стомаха.
В тази връзка следва да се подчертае значението на изясняването на историята: остро начало на болестта, която често се предшества от повръщане на фона на алкохолна интоксикация, след вдигане на тежести и т.н. В този случай, в повърнатото е налице "прясна" кръв ..
Наскоро в добре оборудвани болници за признаване синдром Mallory-Weiss прилага селективен ангиография чрез въвеждане на контрастно средство в лявата стомашна артерия, което може да стане терапевтична процедура от съдови кардия емболизиращи [230]. Лечение на пациенти с синдрома на Mallory-Weiss продължение на много години е претърпял радикални промени. Първоначално, по-голямата част от пациентите, подложени на хирургично лечение и смъртността, с приходи до 50% или повече. През 80-те години на хирургично лечение се провежда при 30-35% от пациентите с процент на смъртност до 14% [316]. Понастоящем, около 85-90% от пациентите с тази болест се лекуват консервативно при смъртност до 3%. В същото време, оперативната смъртност се поддържа при 15%, което се дължи на по-тежко група от пациенти, при които консервативна терапия е неефективно. Вид лечение синдром Mallory-Weiss определя от дълбочината на увреждане на стената на стомаха и хранопровода, тежестта на състоянието кървене и хемостаза.
В повечето случаи, лечение на пациенти със синдром на Mallory-Weiss започне с консервативна терапия, която включва хемостатични и krovezame - въртящи средства, напитки с 5% разтвор на сода, vikasol интрамускулно, хлад на стомаха, антиациди, покриващ агент, както и хемостатично ефект върху източник на кървене през ендоскопа.
В нашата клиника, както и други клиники използват различни методи за ендоскопска хемостаза при синдром на Малъри-Вайс. Съгласно нашите надзор имаше 111 пациенти с този синдром, който претърпява ендоскопски диатермия, за да спре или предотвратяване на кървене. [154] По този начин, ние успяхме да спре активно кървене при 100 пациенти. В 11 (9,9%) пациенти причинява неефективност манипулации са масивно кървене при дълбоки прекъсвания esophagogastric възел (6 пациенти) наличие на голям ронлив съсирек в пукнатини с кървене продължава под него (3 пациенти), наличието на общ субмукозно хематом (1 пациент) и мотор възбуждане (1 пациент). Поради това, наличието на тези точки трябва да бъде все по-склонни да хирургия и не разчита на кървенето да спре да използва diatermokoagu-трептения. На всеки 10-ти сметки пациентски диатермокоагулация провал за продължаване на кървене по време на интервенция.
В литературата, ние не са изследвани дългосрочните резултати от хемостаза при пациенти с този синдром на Mallory-Weiss използване диатермокоагулация.
От 81 пациенти със синдром на Mallory-Weiss подлага ефективно ендоскопски диатермокоагулация и е освободен от болницата, ние проследи съдбата на 77 пациенти в периода от 1 до 9 години. рецидив настъпили в
5 (7%) от пациентите поради многократно повръщане алкохолна интоксикация, три от които са излекувани чрез консервативни методи, 2, управлявани с благоприятен изход.
Неотдавна синдром консервативен ендоскопско лечение, Mallory-Weiss голямото приложение придобива напояване кървене крак хемостатичен препарат "kaprofer" [100,130,135].
AP Karitskaya [100] въз основа на нашата клиника и незабавни съобщения на изследователски институт SP. I. I. Dzhanelidze това лекарство в синдрома на Mallory-Weiss на фона на кървене или нестабилна хемостаза се прилага в 51 пациенти. Повторната поява на кървене настъпили в
Ние открихме, че за рецидивиращи кръвоизливи след ендоскопска хемостаза изисква fibrogastroduodenoscopy контрол, защото източникът на кървене, понякога е по-различно. В случай на повтарящи се кръвоизливи пропука cardioesophageal зона след неуспешен ендоскопска хемостаза, необходими повторни опити спре кървенето през ендоскопа. Много от тези усилия са успешни, особено когато се комбинира с напояване диатермокоагулация лигавица kaproferom.
Хирургично лечение на синдрома, Mallory-Weiss показано пациенти, които откриват в esophagogastroscopy масивно кървене, и п-mostaticheskaya терапия, включително ендоскопски хемостаза повторните опити, не дават положителен резултат.
Според нашите данни [135], сега само 10% от пациентите със синдром на Mallory-Weiss се нуждаят от хирургично лечение.
Когато става дума за изолиран синдром на Малъри-Вайс, хирургическа намеса, не е голяма работа е. Операцията се извършва от достъп verhnesredinnogo. На изследване на стомаха в 10-15% от случаите на детектиран подсерозни хематом върху предната стена на кардия и малка жлеза показва дълбоко увреждане на стомаха или хранопровода стена (III етап). Сред нашите 69 пациенти, подложени на хирургично лечение на синдрома на Mallory-Weiss, кървене от височината подсерозни хематом се открива в 5.
Стомахът се отваря по дължината на предната стена на 4-5 см под сърдечна сфинктер. След изпразване на стомаха от кръвта внимателно се инспектира областта на кардия. Sharp прекъсвания лигавица и други слоеве на стомаха и хранопровода стените са склонни да имат надлъжна посока по протежение на оста на хранопровода. В повечето случаи, хирургическа намеса е сведена до една пукнатина зашиване с 8 посоки на конци-ТА на неабсорбционен материал. За удобство на манипулиране на първия лигатура зашити стомаха стена, с изключение на серозата, 0,5 см под пукнатината, които в пият за постепенно преминаване стомашната лигавица заедно с крак надолу и постепенно заваръчен шев за зашива към горния край крак.
При наличие на множествени фрактури, внезапно възпаление и обширната хематом в областта на зашиване понякога е недостатъчна за надеждно хемостаза. В този случай, се препоръчва да се облича дори лявата стомашна артерия.
Наблюдавано е, че много пациенти (20%) с синдрома на Mallory-Weiss горе операция развива преди или дори делириум състояние с тахикардия и високо кръвно налягане. За предотвратяване на делириум тременс препоръчва viadril пациент, когато се прилага в доза от анестезия 500-1000 мг последвано от прилагане на 500 мг от лекарството чрез операционната 40-50 мин.
Следоперативна смъртност при пациенти със синдром на Mallory-Weiss остава висок и достига 15-20%. 69 от нашите пациенти почина 6 (8.7%). Сред причините за смъртта при тези пациенти е доминиран от остра чернодробна недостатъчност, хронична интоксикация с алкохол и перитонит въз основа на шевове по несъстоятелност gastrotomicheskogo дупки.
Много по-трудно да се реши проблема с хирургично лечение на синдрома на Mallory-Weiss, в комбинация с други заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, с продължаване на кървене, понякога в същото време от два източника.
Когато става въпрос за синдрома на комбинация Mallory-Weiss с стомашна язва или дуоденална язва, в първия случай, състояние стабилни зашиване пукнатини на пациента cardioesophageal зона трябва да се комбинират с резекция на стомаха с последващо хистологично изследване на лекарството.
В присъствието на язви на дванадесетопръстника оптимално допълнителна намеса vagotomy с източване операция стомаха [130]. Тази комбинация от операция е препоръчително да се извърши в дифузно кървене въз основа на ерозивен гастрит, както и повишена стомашна секреция. Ползите от такава препоръка предполага нашия дългогодишен опит и голям брой наблюдения.
Голяма част от неуспехи пада на неадекватна ендоскопска хемостатична терапия повреда поради многократно ендоскопска манипулация за рецидивиращи кръвоизливи, неспазване на изкуството на ендоскопска хемостаза, а също и на несъвършена техника работи.
А. Kypygina, Ctoyko Ю, С Bagnenko
синдром Mallory-Weiss и други материали за гастроентерология.