Реноваскуларна хипертония - кардиолог - сайт на заболявания на сърцето и кръвоносните съдове
епидемиология
Реноваскуларна хипертония се диагностицира в 1-5% от хората с хипертония, 20% от всички устойчиви на лечение на хипертония, както и в 30% от случаите на злокачествен и агресивен вид на хипертония. На възраст от 10 имат високо кръвно налягане е причинено от лезии на бъбречните артерии в 90% от децата. Честотата на лезии на бъбречните артерии в възрастни пациенти с хипертония, е 42-54% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност - 22%.
По този начин, дори ако вземем предвид минималния процент от реноваскуларна хипертония, включително хипертония, разпространение реноваскуларна хипертония в Беларус е около 2,25 на 1 000 души от населението. По скалата на Беларус е минимум 20 000 пациенти с реноваскуларна хипертония. В същото време, броят на реконструкции на бъбречната артерия извърши в Беларус - около 50 на година. Също така, малкият брой ендоваскуларно реваскуларизация, въпреки че с откриването на всички регионални центрове ангиографски офиси има тенденция за увеличаване на броя на ендоваскуларни ползи. Към днешна дата, единствената причина за това е изключително ниско реноваскуларна откриване хипертония. Съответствието на хирургична грижа за пациенти с реноваскуларна хипертония е илюстрирано на фиг. 1.
Фиг. 1. адекватността на хирургични грижи с реноваскуларна хипертония в Беларус.
Определение и патогенеза
Терминът "реноваскуларна хипертония" означава всички случаи на хипертония, патогенезата на което е недостатъчно артериалното снабдяване на бъбреците кръв. Независимо от причината за недостатъчно кръвоснабдяване на бъбреците, реноваскуларна хипертония патогенетичен механизъм е универсална: тя регулира нагоре ренин в бъбреците, последвано от активиране на ренин - ангиотензин - алдостерон. В допълнение, активиран от симпатиковата нервна система, секреция на вазопресин и вазоконстрикторни простагландини.
Сред етиологични причини за реноваскуларна хипертония, най-често (около 70%) е атеросклеротични лезии стенозираща на бъбречните артерии. В 10-25% от случаите причината за реноваскуларна хипертония е фибромускулна дисплазия на бъбречната артерия в 5-15% - неспецифично aortoarteriit (болест на Takayasu). Други статистически по-малко значими форми на реноваскуларна хипертония - компресия на бъбречната артерия отвор extravasal крак, тумор или хематом ретроперитонеална пространство, пост-радиационна склероза ретроперитонеална мазнина емболия, бъбречна артерия стеноза бъбречната аортна дисекция аортна аневризма, включваща устата на бъбречните артерии. В допълнение, патогенетичен механизъм на реноваскуларна хипертония, между другото, присъстващи в пациенти с коарктация на аортата.
Морфологично субстрат на атеросклеротична лезия е атеросклеротична плака стеснява лумена на бъбречната артерия, обикновено в областта на сегмента на устата или аз. Атеросклеротичната бъбречната артерия може да бъде първична и на фона на дълга история на есенциална хипертония, което се случва доста често - в 15-20% от случаите на атеросклероза бъбречната артерия.
Фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии - втората най-честа причина за реноваскуларна хипертония. Това вроден дефект на съдовата стена, когато удари всички слоеве, но основните промени са локализирани в медиите; по този начин има удебеляване, фиброза, промени да образуват ластици аневризми, образуване на мускулна разклонения, които причиняват стесняване на лумена. Фибромускулна увреждане на бъбречната артерия води до стенози и / или аневризма, които в случай на множество се редуват, за да образуват характерни "формован" форма бъбречна артерия лумена. Когато фибромускулна дисплазия често засяга 2-3 сегмент на бъбречната артерия; процес може да се разшири до клон, включително intraorganic. Като правило, фибромускулни дисплазия води до развитието на хипертония е вече в детска възраст, младежи или средна възраст, е по-често при жените. Фибромускулни лезия на бъбречната артерия често се развива на фона на Nephroptosis, придружен от паренхимни бъбречна дисплазия.
клиничната картина
Клиничните признаци, разкрити от разпит и физическа проверка, позволяват само с повече или по-малко вероятно заподозрян реноваскуларна хипертония. Трябва да се помни ниска специфичност на почти всички медицинска история и физически симптоми, като епигастриума систоличното шум, който, от една страна, открит само в 4-8% от доказан стеноза на бъбречната артерия, и от друга страна, често се открива в интактни бъбречните артерии на атеросклероза фон коремна аорта.
Първо, основната и често само клинично проявление на стеноза на бъбречната артерия е синдром на хипертония. За хипертония с реноваскуларна хипертония може да бъде по-различно от потока на есенциална хипертония, но все пак типично за реноваскуларна хипертония:
- постоянна височина на систоличното и диастоличното кръвно налягане по-специално,
- устойчивост на лекарствена терапия,
- злокачествено протичане на заболяването с бързото развитие на увреждане на органите - цели и свързаните с тях усложнения.
Появата на хипертония трябва да бъде причина за безпокойство, особено от гледна точка на реноваскуларна хипертония при деца, както и в периодите на възраст 17-30 и над 45-годишна възраст. На възраст от 17-30 години са най-вероятно идентификация на фибромускулни дисплазия на бъбречните артерии, които често клинично се проявява по време на пубертета и бърз растеж на организма. На възраст от 45 най-вероятно атеросклеротични лезии на бъбречните артерии. Особено трудно е за диагностика на така наречената вторичен атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии на фона на дългосрочно потоци на есенциална хипертония. В този случай, промяната в поток трябва да пази хипертония - фигури стабилизиране налягане високо кръвно повиши диастолното ефективност намаляване BP-рано ефективно антихипертензивно лечение, признаци на хронична бъбречна недостатъчност.
Вторият клиничен синдром, реноваскуларна хипертония - хронична бъбречна недостатъчност - е показана с двустранна стеноза на бъбречната артерия и също с едностранна стеноза в присъствието на патологични контралатерални бъбреци (нефросклероза, пиелонефрит, хипоплазия, хроничен гломерулонефрит). Появата на синдром на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с хипертония е вероятно да се посочи стеноза на бъбречната артерия.
Само синдром obschevospalitelnyh реакции типични за неспецифично aortoarteritis, и само в активна фаза на заболяването.
диагностика
Диагностичен процес с реноваскуларна хипертония се състои от три етапа.
Въз основа на комбинация от клинични, медицинска история, физически констатации, заподозрени характер реноваскуларна хипертония или реноваскуларна компонент в генезиса на хипертония, взети заедно.
Както бе споменато по-горе, за реноваскуларна хипертония не е достатъчно специфични симптоми, но по-често не фамилна анамнеза за хипертония, начало в детството и възрастови периоди 17-30 и над 45-годишна възраст.
- стабилни голям брой систолично, диастолично, и по-специално (над 100 мм живачен стълб) кръвно налягане;
- бърза прогресия на резистентни към стандартната терапия антихипертензивно артериална хипертония;
- злокачественост поток на есенциална хипертония,
- намаляване на предварително ефективно антихипертензивно лечение;
- бързото развитие на увреждане на органите - цели: левокамерна хипертрофия, с нейната задръстванията, епизоди на остра левокамерна недостатъчност; хипертонична ретинопатия; хипертензивна енцефалопатия и церебрални усложнения на хипертония; протеинурия, микроскопско хематурия, признаци на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с хипертония.
Етап 2 - наличието на тези функции в всякаква комбинация от тях трябва да извърши скрининг инструментални методи. За откриване на стенотични лезии на бъбречните артерии са най-полезни ултразвук бъбрек ултразвукова Доплер (Doppler ултразвук), бъбречни артерии, радиоизотоп renografiya (RWG) радионуклиди сцинтиграфия бъбреците.
Диагностично смислен критерий за всички тези методи е всяка асиметрия (функционална или морфологична) бъбречно:
1) асиметрия на бъбречната размер чрез ултразвук, сцинтиграфия. Значително намаляване каже dlinnika левия бъбрек по отношение на правото от 0,7 см, дясно - 1,5 см от ляво.
2) дебелина и асиметрия ехогенност на ултразвук кортикална слой.
3) асиметрията на притока на кръв в бъбречните артерии съгласно UZDG.
4) асиметрия renograficheskih криви, особено амплитудата, Т1 / 2 секреция.
5) асиметрията на nefrostsintigramm на интензитета. Интравенозното урография като метод за диагностициране на реноваскуларна хипертония в момента не се използва заради ниското съдържание на информация.
Етап 3 - откриване на диагностичните критерии реноваскуларна хипертония в етап 2, и в случаите на злокачествен хипертония без бързо прогресиращ наследствена история - независимо от резултатите от скрининг - представяне показан коремната аортография с бъбречна сегмент. Понастоящем Този метод е "златен стандарт" за диагностициране на реноваскуларна хипертония, и се характеризира с диагностичната точност на 98-99%.
Таблица 1. Диагностични тактика в оценяването на клинични данни
Вероятността реноваскуларна хипертония