Принципи за лечение на хеморагичен инсулт - истината за анестезия

Превод от английски: Влад сърби

Общо смъртните случаи от хеморагичен инсулт е по-голяма от 40%;
6 месеца по-късно, само 25% от оцелелите се върна на работа, 10-15% - са напълно зависими от помощта на другите;
85% от хеморагични удари са първични - резултат от разкъсването на малки проникващи артерии, променени или повредени удължено хипертония или амилоидна ангиопатия;
70% хеморагични удари, причинени от хипертензия;
в 73% от пациентите по време на първите 24 часа растежа хематом се наблюдава.

Спешна диагностика и терапия

първа помощ за хеморагичен инсулт да се съсредоточи върху предотвратяването на хипоксия и ограничаване на растежа на хематом: трахеална интубация на 8 или по-малко точки на GCS, поддържане на адекватна кръвно налягане;
в първия ден може да бъде нестабилност на неврологичния статус и хемодинамичните показатели, обаче, изисква непрекъснат мониторинг в условията на интензивно лечение;
възможност за спешно образни (CT - "златен стандарт") е от съществено значение да се определи правилната диагноза и да определи най-добрите тактики;
за спешна евакуация на хематома необходимо ангиография, CT; за да се избегне вторичен инсулт причини (например, тумори) - ЯМР ангиография.

Лечение в интензивно отделение

в специализирани отдели на интензивно отделение (neuroreanimation) преживяемост при пациенти с хеморагичен инсулт по-висока от общата офиси реанимация;
Терапевтична нихилизъм следва да бъдат изключени от първия ден: агресивна терапия е важен ключ към успешен резултат.

коагулация

в 17% от случаите на хеморагичен инсулт се появява при хора, приемащи антикоагуланти. Сред тази група пациенти имат много висока смъртност - 67%;
Рекомбинантен фактор VIIa за лечение на хеморагичен инсулт в момента не се препоръчва.

контрол на кръвното налягане

разпитан от първия подход за поддържане на високо налягане за адекватна перфузия на зоната на полусянка заобикалящата хематома. Последните изследвания са показали наличието на "исхемична пенумбра" зона около хематом (с изключение на масивен хематом);
наблюдава в района около намаляване консумацията на кислород хематом поради вторични промени в резултат на локална компресия или освобождаване на медиатори на възпаление (на хематом), така че увеличението в раздела за перфузия няма да доведе до подобряване на консумация на кислород;
растеж хематом, свързани с фигури високо кръвно налягане;
ATACH (антихипертензивно лечение на остра церебрална хеморагия) безопасност проучване за лечение на хипертония при хеморагичен инсулт интравенозно никардипин показва намаляване на смъртността в рамките на 3 месеца при 20% от всички групи пациенти. Хематом с пациента повече от 60 мл и по-малко от 8 GCS топки не са включени в това проучване, обаче сега инициира качествено изследване ATACH-2;
в проучване INTERACT (интензивно намаляване на кръвното налягане при остра церебрална хеморагия Trial) контролна група получава стандартното лечение, в групата на лечение намалява систоличното кръвно налягане в продължение на един час до 140 мм живачен стълб и се поддържа в продължение на поне 24 часа. В групата на проучване намалява количеството на натъртвания и не се наблюдава отрицателни ефекти на избраната стратегия лечение. Въпреки това, точно както в ATACH от проучването, пациентите с ниво на съзнание са били включени по-малко от 6 точки според GCS (група може би най-опасната от гледна точка на агресивното понижаване на кръвното налягане), така че в момента, инициирани INTERACT-2.
до тогава, докато сте получили нови доказателства ефективно намаляване на кръвното налягане, трябва да използвате препоръките на Американската сърдечна асоциация и Американската асоциация на Ход:
- CICAD> MAP 200 или> 150 мм живачен стълб без увеличаване на съмнение ICP: първа основа, необходима за намаляване на кръвното налягане чрез непрекъсната интравенозна инфузия на хипотензивно лекарство, е желателно да се проследяване на кръвното налягане на стъпки от по 5 минути;
- CICAD> MAP 180 или> 130 мм живачен стълб в комбинация със съмнение за увеличаване ICP. се изисква мониторинг вътречерепно налягане, както и за намаляване на кръвното налягане на церебрална перфузионно налягане> 60 mm Hg;
- CICAD> MAP 180 или> 130 мм живачен стълб подозираше, без да се увеличава ICP: намаляване CICAD или MAP 160-110 под контрола на жизнените функции (на всеки 15 минути).

neuromonitoring

антиконвулсанти

Той не е подходящ за профилактични антиконвулсанти употреба поради различни сериозни странични ефекти, осигурени от тях, и отрицателните резултати от изследвания (например, пеене). В същото време трябва агресивни пристъпи проведено лечение, което повишава риска от увеличаване на обема на хематом;
nekonvulsivnaya конвулсивно мозъчната активност води до растеж хематом, така че е желателно да се провеждат ЕЕГ наблюдение на пациентите, дълбочината на кома, които не съответстват на съществуващите обем хематом.

гликемичен контрол

Профилактика на тромбоемболични усложнения

симптоматични и асимптоматични DVT при пациенти с хеморагичен инсулт се среща в 3,7% и 40%, съответно, белодробна емболия възниква в 1% от случаите;
започва 1-4 дни с хеморагичен инсулт ограничител, осигурен кръвоизлив препоръчва да се възложи хепарини с ниско молекулно тегло.

контрол на температурата

Хипертермия е независим фактор в лош изход в оцелелите рамките на 72 часа от пациенти с мозъчен удар.

неврохирургия

камерна дренаж се препоръчва при пациенти с хидроцефалия и потисничеството на съзнание;
Някои малки проучвания са показали ефективността на отстраняването на хематом в хеморагичен удар, локализиран в задната ямка, в ситуации, хематом малкия мозък повече от 3 см, и пресоване на мозъчния ствол и хидроцефалия;
Stich в изследването са рандомизирани 1033 пациенти с супратенториален кръвоизлив: една група за 72 часа, за да изпълняват операции, другата група получава консервативно лечение. Изследването не показва предимство на хирургично лечение. Образувани ново проучване Щих-2, където операцията ще се проведе в продължение на 48 часа при пациенти с лобарен супратенториален хематом;
оптималното време на хирургичната намеса не е известна;
минимално инвазивна хирургия (минимално инвазивна kraniopunktsiya) подобрява функционален резултат и е независим предиктор на оцеляване;
в изследването ясно показва IVH безопасността на използване на ниски дози от рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор за лизис и тромб аспирация през интравентрикуларен кръвоизлив. В процеса на завършване е близка по дизайн изследвания DITCH.

невропротекция

невропротективна терапия цели намаляване на средното увреждане на мозъка;
В момента само един пилот проучване показва ефективността на неврозащитен подход - изследване с розувастатин, наркотици.