Повтарящата намеса в трикуспидалната клапа при възрастни пациенти с характеристики на хирургични

Astapov DA Ким М. Демидов DP AN Pivkin

Новосибирск изследователски институт на Circulation патология. Акад. EN Meshalkina

Патология на трикуспидалната клапа за дълго време не привлече достатъчно внимание на хирурзите и клапата се нарича "забравени". [1] Въпреки това, натрупването на знания за хемодинамиката на дясното сърце и ролята в него на трикуспидалната клапа и развитието на хирургически и анестетик, трикуспидалната клапи вече плащат много повече изследвания. Понастоящем сред пациентите изискващи хирургична корекция на заболяване на сърдечните клапи, 8-35% имат клинично значими промени в нивото на правилните атриовентрикуларен отворите [2]. А по-активен подход към хирургия пациенти трикуспидалната заместник, води до проблема за повторна интервенция в дългосрочен план. тежка недостатъчност на трикуспидална честота възвратен клапан след първична корекция на митралната и трикуспидалната недостатък за динамичен контрол на 10-16% [3]. няма консенсус между лекари около избора на тактика в повторна операция: не е недвусмислено доказателство за необходимостта от запазване на протезата или клапан в несъстоятелност, не са определени критерии в полза на определен тип анулопластична. Липсата на знания за функциите и компрометирана биологични протези експлантационните на трикуспидалната позиция. В тази книга, въз основа на опита на клиника FGBU "ги NIIPK. Акад. EN Meshalkina "представихме своето становище по горепосочените въпроси.

Резултатите от изследването. Сред пациентите, подложени на пластична корекция на трикуспидална недостатък в 28 (41%) се използва в опорния пръстен "MedEng" (фиг. 1). Размерът на пръстен подкрепа варира 28-36 (32 ± 2) mm и е избрана въз основа на техните конституционни функции, размерът на кухините на дясното предсърдие и камера, белодробно артериално налягане и степента на разширяване anulus. Основната указание за употреба е увеличаване на носещата конструкция на основната ос на влакнест клапан пръстен 50 мм. Таблица 1 показва преди и вътрешните характеристики на пациента в зависимост от метода избран пластмаси.

Фиг. 1. пръстен подкрепа в трикуспидалната позиции.

Таблица 1. Преди и интраоперативни характеристики на пациентите, които са били подложени на трикуспидалната клапа анулопластична.

Имплантирането изисква подкрепа пръстен бólshih отнема много време, но това е, по наше мнение, обосновано на процедурата в случаите, когато анулопластия за зашиване вече се оказали неефективни - в 16 случая, в непосредствена причина за регургитация връщане трикуспидалната е никненето на зъби конец чрез пръстена. Когато дилатация anulus рамките 5.2 ± 0.6 cm, ние се опитахме да извършите шев анулопластична при условие, че основна операция не се извършва интервенции на трикуспидалната клапа, или няма доказателства изригване преди това е заемал спиралата. Забележително е, че пациенти, имплантирани с носеща конструкция, не само имат по-изразен дилатация на fibrosus на анулус, но високи нива на систоличното налягане в белодробната артерия (58 ± 11 спрямо 50 ± 8), който също така служи като основа за прилагане на опорния пръстен. В един случай, сме определили разделянето на предната листовката на трикуспидалната клапа като водеща причина за трикуспидална недостатъчност. Пациентът е успешно осъществено бръчка предната листовка и имплантирането опорния пръстен.

От особен интерес е дисфункция на биологичната протезата в трикуспидална позиция. Наличната литература е много малко информация за нюансите на операцията reprotezirovaniya трикуспидалната клапа. Това отчасти може да се обясни с малкия брой такива операции - в клиниката на нашия институт, например, от 345 имплантации ksenoprotezov в трикуспидалната позиция в дългосрочен план reprotezirovali само 12, което означава, 3,5% от общия брой. Въпреки това, дори да се налага малко опит за такива операции, ние можем да се направят някои изводи, които ще бъдат от интерес за сърдечна операция. Главната особеност на bioprosthesis време експлантационните трикуспидалната позиции синтез се съхранява преди преграден клапа или (в един случай) на целия протезата биологична клапа. Две наблюдения Резултатът от този синтез е разпространението на фиброзна тъкан с преминаването към вътрешността на ksenoklapana и създаване на значителни ограничения на ksenostvorok мобилност. Този процес е довело до развитието на дисфункция и необходимостта reprotezirovaniya клапа. Две забележките, които са в тясна връзка между местните и изкуствени клапи не са пряко довели до дисфункция на развитие, но значително затрудняват експлантационните протеза.

В момента, ние предпочитаме да се извърши пълна ексцизия на трикуспидалната клапа и сърдечните субклапи структурите на ръководителя на папиларните мускули, оставяйки само един венец на тъкан 3-4 мм, достатъчен за сигурно закрепване на протезата. В два от случаите, които наблюдаваме перфорация клапи ksenoproteza преди това са били на ендокарда електрод. Общо в 5 от 12 пациенти reoperirovannyh за дисфункция на трикуспидална протеза, един или повече ендокарда електроди, разположени в правилните отдели. Всички пациенти са изпълнени максимално възможното премахване на електродите от правилната система на сърцето и горна празна вена с последващо имплантиране на пейсмейкъра в миокарден вариант. Във всички 12 случая ksenoproteza дисфункция при трикуспидална позиция се определя като блок, т.е. придружени макроскопски промени клапи (фиг. 2).

Фиг. 2. Структурният дисфункция на биологичната протезата в трикуспидална позиция.

Сравнявайки нивата на следоперативна смъртност след реконструктивна интервенция и reprotezirovaniya трикуспидалната клапа, може да се каже, че процедурите annuloplasticheskie демонстрират по-малък риск от смърт в болница етап. При пациенти, които са подложени на пластична трикуспидалната клапа, смъртността е 3% (2 пациенти). Сред пациентите, претърпели reprotezirovanie трикуспидалната клапа, починал на 3 пациенти (25%), но трябва да се има предвид, че един пациент в тази група претърпя експлантационните две протези (митралната и трикуспидалната) и един смъртен случай след операция възникнала на фона на остра дихателна недостатъчност в резултат на самостоятелно въвеждането на суров лекарства. Преживяемост при пациентите от двете групи, за да се освободи значително подобрение на общото състояние, намаляване на отоци, диспнея. В групата пациенти, които са подложени на клапан анулопластична, сърдечни аритмии (инцизия предсърдно трептене) при базовата линия синусов ритъм се наблюдава при 6 (9%) пациенти. Във всички случаи, синусов ритъм е възстановена elektrodefibrillyatsiey сърце. синдром развитие Фредерик изискващо постоянно имплантиране на пейсмейкър, фиксирани в 2 (3%) пациенти. Сред пациентите, които са имали reprotezirovanie клапан, предсърдно трептене разработени в 1 (8%) пациенти. Проводни нарушения, които се нуждаят от имплантиране на постоянен пейсмейкър не е фиксиран, но трябва да се отбележи, че първоначалните 5 (42%) от пациентите са били допуснати до клиника на Института има имплантирано пейсмейкър. Според контрол ехокардиография, се наблюдават най-значителните промени в динамиката на дясното предсърдие кухина - намаляване на надлъжния размер на голямата група до 7.4 ± 1.1 до 6.1 ± 1 сантиметър (р = 0.02) и степента на белодробна хипертония - 56 ± 10-47 ± 8 мм живачен стълб. Чл. (Р = 0.03). Намаляването на налягането в белодробната артерия, по-голямата част от случаите (75 пациенти), е не само намаляване на функцията на трикуспидалната клапа затваряне, но също така и с коригиране на митралната недостатък.

Заключение. При липсата на ясно изразен морфологични изменения трикуспидалната клапа структури по време на втората отворена интервенция на сърцето, за предпочитане процедурата по изпълнение листовка. Когато дилатация на пръстена fibrosus главната ос на не повече от 5.2 ± 0.6 cm препоръчва провеждане шев анулопластична още 5.2 ± 0.6 cm - имплантиране на опорния пръстен. Неуместно е да се извърши реконструкция на конец при формирането на дясното атриовентрикуларен клапан дисфункция поради изригването на предходната скулптура нишка. След може да се очаква възстановяване на полето атриовентрикуларен затваряне функцията на вентила за намаляване на дясното предсърдие налягане и намаляване на нивото на размер в белодробната артерия вече е в началото на постоперативния период. Вероятността за образуване на ksenoproteza дисфункция при трикуспидална позиция поради образуването на сраствания на структурата на собствеността на клапанното тяло с биологична структура, подчертава необходимостта от пълна ексцизия на трикуспидалната клапа в неговите първични протези.

Списък на референции:

6. Де Вега N.G. Селективна, регулируема и постоянен анулопластична. Оригинален техника за лечение на трикуспидална недостатъчност // Rev. Esp. Cardiol. - 1972 - В. 25. - стр 555-556.

7. Cabrol С Клапно анулопластична. Нов метод // Nouv. Presse Med. - 1972 - В. 1. - П. 1366.

8. Ревуелта J.M. Garcia Rinaldi R. сегменти трикуспидална анулопластична: нова техника // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1989 - В. 97. - стр 799-801.