Modern системна гъбична антимикотично терапия

Системен противогъбично лечение на онихомикоза

При избора на оптималната стратегия за лечение на онихомикоза в даден пациент трябва да се основава на резултатите от преките микроскопия и култура проучвания, като 30-50% от клинични диагнози на онихомикоза са неправилни. Най-трудните проблеми за лечение на онихомикоза са пренастройване нокътното легло системен антимикотично зона терапия и нокти растеж - в локално лечение.

Минималната инхибираща (MIC *) и минималната фунгицидна (MFC **) концентрация, мкг / мл системни антимикотици за референтни щамове T.rubrum:

0.015-> 8,0 23 0,13 +/- 0,01 0,74 +/- 0,01 28. 44. 4.0 (MFC90) Favre

* MIC50iMIC90kontsentratsii противогъбични средства, инхибиращи растежа на 50 и 90% от колониите (CFU), съответно.

** MFC- много прост и точен метод, основан на преброяване на броя на останалите живи колонии (колония образуващи единици -CFU) при микроразреждане bulonaRPMI 1640 (RoswellParkMemorialInstitutemedium) в protokolaCLSIM38-A- модификации съответно инкубиране време protokoluMIC Favre

Съществуващите фармакокинетични данни на системни антимикотици, до известна степен оптимистични. По този начин, тербинафин и итраконазол концентрация в проксималната част на нокътната плочка в стандартен режим увеличава много бързо. Ефективната концентрация (ин витро екстраполиране на данни), създаден от края на 2 седмици 12.18, 20. Въпреки това, концентрацията на тербинафин в ноктите дисталните нараства много бавно, достигайки максимум 1,0 мкг / мл не е по-рано от 18 седмици след началото на лечението 64. За инхибиране на анти-микотичните средства T.rubrumMRL666 референтен щам такава концентрация е достатъчна дори ин витро. Освен това, никой не е обнародва антимикотично концентрация в дълбоки конични епителни процеси на нокътното легло, в dermatofitomah, в центровете на реактивен хиперплазия на съединителната тъкан. Това реорганизация на нокътното легло е най-трудна поради неблагоприятни хистопатологични промени характеристиките на тази част от единицата за нокти.

Итраконазол терапия е ефективна за онихомикоза педал, причинени от някои nondermatophyte форми и в смесена инфекция с дерматофити и плесени: многоцентрово изследване с 36 пациенти.

De Doncker PR, Шер RK, Баран RL, Decroix J, Degreef HJ, Roseeuw DI, Havu V, Росен T, Гупта AK, Piérard GE.

В зависимост от концентрацията и свойства на антимикотици гъбична изолиране на лекарството може да бъде фунгицид, ин витро (разглежда като фунгицидно средство, ако съотношението на MFC на MIC е по-малко от или равно на 4. Въпреки това, няма проучвания потвърждават клиничната значимост брилянтни лабораторни параметри. Фантом фунгицидно тербинафин в разработването срещу ин витро dermatomitsetami в продължение на 7 часа и е източник на гордост неговите последователи 26.

Но човек не е епруветка - въпреки многократно потвърдена фунгицидно тербинафин срещу dermatomitsetami в рамките на стандартните NCCLS (NationalCommmitteeforClinicalLaboratoryStandards, сега е -CLSI) проучване, лечението на онихомикоза изисква многократно спрете да получавате антимикотици по-дълги от фигурира в резюмето на лекарството.

В едно проучване 53 прах забележителен човешки нокът се инокулира T.rubrum и се инкубират в среда не поддържа растежа на дерматофитни самостоятелно (RPMI 1640 среда сол - т.е., в далечна приближаващи ин витро условия са проведени реално инфекция). е получен обширна инвазивен и влакнеста растеж. Културите се инкубират за 4 седмици, се прибавят противогъбични в различни концентрации. Решено бе да се направи оценка на разумна MFC. като отстраняване на 99,9% запази жизнеспособността на гъбички, като определянето на показателя има само значение за пълното възстановяване на пациента и не тръбата. MFC тербинафин след една седмица инкубация е 4 мкг / мл, намалява до 1 ug / мл след 4 седмици. Индикатор за MFC. получен съгласно NCCLS стандарти. е по-малко от 0.03 мкг / мл. Изследователите са заключили, че инвазивен растеж самата T.rubrum е защитен фактор, който предпазва от гъбички от разрушителното действие на антимикотици.

Освен това е съвсем очевидно, че по време на лечението със селективно отглеждане на гъби в региона на нокти с по-ниска концентрация на антимикотици или дори да спре растежа, спиране на синтетична дейност и чакат навън неблагоприятни условия (restingfungi). Тези изолати T.rubrum T.mentagrophytes и растеж в отсъствието (покой етап - restperiod) поиска 1000 пъти по-високи концентрации на тербинафин (2.0 срещу 0.002 мкг / мл) за пълното им унищожаване от фазата на растеж 69.

Така, ако концентрацията на антимикотичното нокти тъкан се намалява до по-малко от MIC на патогена може да настъпи активиране на латентни гъбички в нокътното легло и клинични рецидиви на онихомикоза.

Можете да чертаете важен извод: фунгистатичност или фунгицидно, трябва да се вземат най-малко 10-12 месеца за пълно излекуване на гарантирано общо дистрофията на онихомикоза палеца системни антимикотици подножието - срок, определен от минималното време на пълен Прераждане на нокътната плочка 69. Конвенционални системни периоди на лечение са недостатъчни, особено за тези с нисък процент на повторен растеж на нокътя и периферната кръвоносна смущението.

Също така е съмнително по отношение на клинична стойност като CLSI протоколи поразяват методи за определяне на концентрацията на антимикотици в тъканта на нокътя - течна хроматография, комбинирана газова хроматография - мас спектроскопия 64 способно да даде само дух, оценката над Oracle възможност за възстановяване.

Данните показват, че дори при създаването на вторични фунгицидни антимикотични концентрации в нокътната плочка, ноктите единица анатомия и хистопатология на заразени нокти създаде относително защитен област за устойчивостта и повтаряне на онихомикоза, дори когато очевидно оптимален режим на лечение, което се наблюдава в много случаи 18. Въпреки на предварително оптимистичните прогнози и дори триумфално, кризата на системна антимикотична терапия е очевидна. За обективни данни, 25-40% от всички клинични случаи на онихомикоза, класифицирани като неуспех на лечението (treatmentfailures) 25.

Най-добрите показатели на клиничното и микоцидна възстановяване, получен с комбинираната терапия на онихомикоза на: не само системата, но и активно местно, засилване фунгицидни, разширява границите на експозиция, намалява времето за обработка, с висока безопасност 37.

Адювантна терапия, насочени към подобряване трофизъм, ускоряване на растежа на ноктите, имуномодулация може да бъде от решаващо значение по време бавно повторен растеж на ноктите плочи. темп на растеж на ноктите се определя от най-генетично, въпреки че състоянието на притока на кръв играе значителна роля. Локално и може да се използва системно депротеинизира gemoderivat например Aktovegin ™, препарати денатурирани нуклеинови киселини, например, натриев deoxyribonucleate - Derinat ™. Силна местно и редица обща физическа терапия, включително транскраниалната стимулация, възстановяване на физиологичен синтеза на ендогенни опиоиди (ендорфини) и премахване дисбаланси вегетативни реакции, последиците от стрес. Обещаващ посока е да се използва активен кислород техники област ноктите вал озон, съдържащ смеси - мощни стимулатори микроциркулацията и клетъчни имунни отговори.

Теоретично, едновременно naznachenenie с перорални антимикотици системен ензим терапия (wobenzime, Wobe-mugosi т.н.) може да бъде благоприятно поради възможното ускоряване на създаването на необходимите концентрации анти-микотичните средства "проблемни зони" на машината за нокти поради успешно тъкан бариера преодолее, Т-клетъчен имуномодулиращо действие и благоприятен ефект върху кръвообращението и лимфния ток. Въпреки това, ние не може да намери информация за проучванията на ефективността на такава терапия.

Хистопатология на онихомикоза SINGLE

ГРЕШКИ системна терапия?

Хистологичните изследвания показват интересен феномен, свързан повече с ekstratsellyulyaroy синтетичен от спадаща активност dermatomitsetami: често под нокътната плочка се формира мощен giperkeratoticheskie възел, в основата на която лежи дълбоко в нокътното легло, съдържащ се установят близо един до друг множествена съвкупност от хифи, гледайки не съвсем обикновено с дебелина на клетъчната стена - dermatofitoma Roberts DT. Evans EG. Roberts D и Е показват, че Evans dermatofitoma също усложнява третиране аспергилома. Доста далечна асоциация, като се има предвид по-често присъствие на Aspergillus в белите дробове и околоносните синуси. Хистопатология също варира. Aspergilomy (сорт мицетома), характеризиращ се с еозинофилен хиалин материал откриваем между и около фокусното натрупването на хифи съдържащ главно протеини детрит гостоприемници тъкани и имуноглобулини. Жизнеспособността обикновено се запазват само външната хифите, краищата на които са покрити с излишък от светъл еозинофилен материал (Splendore-Hoeppli явление). Такива гъбични топки може да се образува като Zygomycetes и Fusarium. Феноменът Splendore-Hoeppli (светло еозинофилен materal по периферията на натрупване на бактерии) характеристика на psevdomitsetom причинени стафилококус ауреус. Pseudomonasaeruginosa. Nocardiae опортюнистични и други бактерии. Когато dermatofitomah натрупване на хифи изолира от дебел капсулата полизахарид на околните тъкани и да идентифицира ясно с подходящ цвят (алкаиново синьо, PAS, толуидиново синьо). По наше мнение това е по-скоро като хистопатология Cryptococcusneoformans капсула.

Независимо от известно наличието на убедителни доказателства за драматични функции на гъбична инфекция на invivo за нокти. причинява провала на лечение на онихомикоза, по-голямата част от изследователите все още са убедени, че възрастта на пациента и е съставен от техните циркулаторни нарушения са почти единствената причина за провала на лечение 17, 22,66,67, 73.