Лечение на хронична исхемична болест на сърцето

антиангиално терапия

Целта на ангина пекторис терапия е да се намали броя на пристъпите на ангина през деня, до пълното им отстраняване. Това дава възможност на пациента да бъде активен в ежедневието достатъчно да не се чувстват дискомфорт на живот във връзка с редица ограничения, които предшестваха лечение. Такива промени във физическото и психическото състояние на пациента обективно водят до значително подобряване на качеството на живота си. Освен това, в много случаи симптоматична терапия позволява на пациента да продължи професионалната дейност, ако тя не е свързано с тежък физически труд. Основният недостатък дори ефективен антиангиално терапия, както вече бе споменато, е, че тя не оказва влияние върху смъртността и продължителността на живота на пациентите. От друга страна, някои от лекарства, използвани за Антиангинозната терапия (например, В-блокери) се използват с успех за продължителен вторична профилактика надеждно предотвратяване на смъртността и значително подобряване на коронарна болест на сърцето (CHD). В същото време по-голямата част на агенти, използвани за вторична профилактика, както и някои методи без лекарство (например, физическо натоварване) са достатъчно изразен Антиангинозната ефект. Ефектът от добавка на симптоматично лечение и вторични мерки за превенция за по-лесно и по-бързо начало на клиничните ефекти на двете посоки на лечение и вторична профилактика.

ИБС пациент отива на лекар при първа поява на болезнени атаки или тяхното обновяване. Ето защо, медицинско лечение в тези случаи е всъщност насочена към избавяне на пациента на пристъпи на стенокардия. Въпреки че лечението на ангина не окажат съществено влияние на смъртността и друга крайна точка на заболяване (което се поддават добре на цялостен вторична профилактика), за лечение на пристъпи на стенокардия болка, често постоянно притесняваха го превърне в най-належащите проблеми.

Основните цели на лечението на пациенти с исхемична болест на сърцето, са: подобряване качеството на живот на пациента чрез намаляване на честотата на пристъпите на ангина и други симптоми, имащи отношение към пациента, които влошават качеството на живот; превенция на остър инфаркт на миокарда; подобряване на преживяемостта. Антиангиално лечение се счита за успех в случай на пълно или почти пълно отстраняване на пристъпи на стенокардия и връщане на пациента към нормална дейност (ангина не е функционален клас I - FC когато атаки болка се срещат само при тежки натоварвания) и с минимални странични ефекти от лечението.

При лечението на хронична коронарна болест на сърцето с ангина използват три основни групи лекарства: B-блокери, блокери на калциевите канали, органични нитрати, което значително намалява броя на ангина атаки, да се намали необходимостта от нитроглицерин, повишена упражнение толерантност и подобряване на качеството на живот на пациентите.

органични нитрати

В основата на антиисхемично действие на нитрати е значителна промяна в хемодинамичните параметри: намаляване на пре- и следнатоварването на лявата камера, намалена съдова резистентност, включително коронарните артерии, ниско кръвно налягане и други механизми. Основните показания за приемане на нитрати - лечение и профилактика на ангина и останалата част от пациенти с КБС. Нитратите се използват за предотвратяване на атаки от вазоспастична ангина; инсулти, придружени с прояви на левокамерна недостатъчност; при остри коронарни синдроми.

Първи нитрати се използват за облекчаване на пристъпи на стенокардия. По-голямата част от пациентите се обръщат към нитроглицерин в случаите, когато болката продължава при спиране по време на ходене, физическо натоварване и е достатъчно интензивен. В тези случаи, нитроглицерин за 2-3 минути буквално освобождава човека от потискащото чувство на обреченост и страх. След нападението на пациента буквално трансформира, той е отново здрав, тежко предчувствие наведнъж. В този смисъл, нитроглицерин е един от най-ценните активи, които са били успешно използвани от мнозинството от пациентите с коронарна болест на дневна база. За тези цели, има 2 форми на нитроглицерин.

Нитроглицерин получи сублингвално (0.3-0.6 мг), или нитроглицерин спрей. Те могат да се използват толкова пъти, колкото пациентът развие гърчове. Въпреки това, много рядко с честа и хронично приложение на нитроглицерин може да се развие метхемоглобинемия (във връзка с преминаването на хемоглобина до метемоглобин), което води до намаляване на кислород транспорт.

Когато лошата поносимост нитроглицерин за облекчаване на ангина атака може да се използва nitrosorbid, молсидомин или антагонист нифедипин калциев разтваряне, или таблетки за дъвчене, когато ги като под езика.

Органични нитрати, приемани през устата или върху кожата, и се използва за предотвратяване на пристъпи на стенокардия. Тези медикаменти осигуряват дългосрочно хемодинамичен разтоварване на сърцето, подобряване на притока на кръв към исхемични области и подобряване на физическата активност. Те се опитват да възложи на предстоящия физическото натоварване или други ситуации, които причиняват ангина.

Пациенти с стабилна ангина нитрати се предписва в зависимост от СК. Пациентите FC Аз обикновено не изискват антиангинозната агенти. Пациенти със стабилна ангина може II FC периодично определяне нитрат в ситуации, които могат да предизвикат появата на ангина атака. Пациентите с по-тежки ангина (III-IV FC) трябва да се прилагат редовно нитрати; такива пациенти трябва да се стремят да поддържат ефекта през целия ден. Ангина IV FC (когато ангина може да се появи през нощта) нитрат трябва да се прилага така, че да се осигури ефект за целия ден.

Понастоящем лечението на стабилна ангина основно използва разширен форма на изосорбид-5-мононитрат (IS-5-MN), които са удобни за пациента, тъй като те може да се използва един път на ден, като се поддържа стабилен клиничен ефект.

Има дозирани форми Е-5-MN в конвенционални таблетки със забавено освобождаване и орално. Единичните дозирани форми на ЕО-5-MN - таблетки с 20 мг и 40 - прилагат 1-2 пъти на ден в зависимост от честотата на ангина атаки. Дози от 40 до 100 мг предоставя терапевтични плазмени концентрации за 12 часа и по-ниска концентрация в оставащото време след еднократно приложение. Удължено форми Е-5-MN прилага 1 път на ден сутрин на дневна база; лекарства осигуряват дълготрайна защита за ежедневната дейност на пациентите. Това доказва ефективността на дългосрочно IS-5-MN, без развитие на толерантност.

Предимства на прилагане на препарати ЕО-5-MN преди други нитрати са бързо и пълно усвояване след прилагане, няма ефект на "първо преминаване", наличието на само едно активно вещество, ясна връзка между дозата и концентрацията на фармакологичен ефект кръв.

Чрез nitratopodobnym сиднонимина лекарства включват: молсидомин - подготовка характеризира с химическата структура на нитрати, но с подобен механизъм на действие. В някои проучвания, молсидомин намалено напрежение стените на съдовете, подобрена циркулация обезпечение в миокарда и притежава антиагрегационен свойства. Ефектът се проявява чрез молсидомин 15-20 минути, ефектът на лекарството е от 1 до 6 часа (средно от 4 часа). Забавят форма молсидомин 8 мг взети 1-2 пъти на ден, тъй като ефектът на препарата продължи повече от 12 часа. Сиднонимин препарати, въпреки че те са "по-млади" от нитрати, нямат никакви предимства пред последния. Сиднонимин лекарства често се използват в случай на непоносимост нитрати.

б-блокери

Тази група от лекарства, използвани за лечение на пациенти с исхемична болест на сърцето за повече от четиридесет години. б-блокери са лекарства от първи избор за лечение на ангина пекторис, особено при пациенти с инфаркт на миокарда, тъй като те имат бърз Антиангинозната ефект и да доведе до намаляване на смъртността и честотата на повторен инфаркт с продължителна употреба.

б-блокери причиняват Антиангинозната ефект чрез намаляване на инфаркт на потребност от кислород (поради забавяне на сърдечната честота - сърдечната честота, намаляване на кръвното налягане и на свиването на миокарда), повишено доставяне на кислород на миокарда (по силата на печалбата на обезпечение кръвен поток, неговата преразпределение в полза исхемична слоеве на миокарда - subendocardium) antiagregatsionnogo и антиаритмични действия намаляване калциев натрупване в исхемични кардиомиоцити.

Показания за използване на б-блокери е присъствието на ангина, ангина с едновременното хипертония, сърдечна недостатъчност едновременно, "тиха" исхемия, миокардиална исхемия, свързана с нарушения проценти. При липса на директни противопоказания, В-блокери определят всички CAD пациенти, особено след инфаркт на миокарда, за да се подобри дългосрочната прогноза.

Един от най-широко използваните кардиоселективен лекарството е атенолол. От своя дозата е 50 мг на ден. В бъдеще тя може да бъде увеличена до 200 мг / ден. Лекарството е предписано веднъж сутрин. В маркирани бъбречна дисфункция дневната доза трябва да бъде намалена. Според Антиангинозната активност на атенолол е по-малък и много други бета-блокери и дългосрочни мултицентрови контролирани проучвания лекарството не е показал ефективност при пациенти с миокарден инфаркт.

Друг кардиоселективно б-блокер е метопролол. Неговата дневна доза от средно 100-200 мг, лекарството се прилага в 2 отделни дози, тъй като б-блокиращ ефект може да бъде проследено в продължение на 12 часа. В момента на пролиферация удължено препарати метопролол сукцинат, продължителност на действие, която достига 24 часа. Лекарствената забавено освобождаване не влошава бронхиална проходимост, не се отразява на нивото на глюкозата, значително подобрява качеството на живот на пациентите. Метопролол сукцинат повишава ангажимент за лечение, но поради еднакво понижаване на кръвното налягане по време на деня и начина лесен прием (1 на ден) ефективно предотвратява развитието на сърдечно-съдови усложнения. Препаратът е доказано антисклеротичното сила и ефикасност при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (CHF).

Bisoprolol спрямо атенолол и метопролол има по-изразен кардиоселективно (в терапевтични дози само блокове В1-адренергични рецептори) и по-голяма продължителност на действие. Той се използва за ангина веднъж дневно в доза от 2.5-10 мг. Основният механизъм на действие на бизопролол пациенти ИБС със сърдечна недостатъчност включват намаляване на сърдечната честота, антиаритмично действие, намалена инфаркт на електрически нестабилност, блокада процеси сърдечно ремоделиране (намаляване на миокарда хипертрофия и сърдечна свиване кухини), нормализиране на левокамерна диастолна функция (LV) повишен сърдечен дебит и т.н. . Отслабване неврохормонална стимулация на сърцето по време на лечението с бизопролол не уврежда контрактилитета на миокарда, и дори подобрява хемодинамика при пациенти с исхемична болест на сърцето CHF. Назначаване на бизопролол по време на и след операция на сърцето или кръвоносните съдове значително намалява вероятността от смърт по всякаква причина и вероятността от нефатален миокарден инфаркт при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

За постигането на положителни клинични и хемодинамични ефекти на б-блокер бизопролол дневна доза трябва да бъде 7,5-10 мг, 100-200 мг метопролол, карведилол 50-100 мг.

Карведилол комбинира неселективен b-, а1-блокер, и антиоксидантно действие. Той блокира двете В1 и В2,-адренергичните рецептори, които нямат собствен симпатикомиметици. Чрез блокиране на а1-адренергични рецептори, които се намират в мускулните клетки на стените на съдовете гладки, карведилол причини изразена вазодилатация. По този начин, карведилол съчетава б-блокери и съдоразширяващо действие, това, което най-вече и свързаната с него срещу ангина пекторис и антиисхемични ефекти, продължаващото дългосрочно използване. Карведилол има хипотензивен ефект, инхибира пролиферацията на гладки мускулни клетки, които играе про-атерогенен роля. Лекарството в състояние да намали вискозитета на кръвната плазма и еритроцитите агрегацията на тромбоцитите. При пациенти с нарушена левокамерна функция или сърдечна недостатъчност, карведилол има положителен ефект върху хемодинамичните параметри (намаляване преди и следнатоварването) увеличава фракцията на изтласкване и намалява размера на лявата камера. Така, целта на карведилол показано на първите пациенти с КБС, инфаркт на миокарда, CHF, като тази група пациенти доказа способността си за значително подобряване на прогнозата на болестта и да се увеличи продължителността на живота. При сравняване на карведилол (средна дневна доза 20.5 мг) и атенолол (средна дневна доза 25.9 мг) показват, че двете лекарства, определени от 2 пъти на ден, еднакво ефективни при лечението на пациенти със стабилна ангина.

Бетаксолол - високо селективен липофилен б-блокер с дълга продължителност на действие (полуживот 16-22 часа), и стабилен ефект. Високата селективност на бетаксолол определя своята добра поносимост. При проучване с плацебо-контролирано, 115 пациенти със стабилна ангина третира като самостоятелно Антиангинозната терапия нитроглицерин са рандомизирани в групи бетаксолол (20 мг / ден) или плацебо. лечение Бетаксолол намали броя на ангина атаки на ден, което е намаление с изискванията нитроглицерин толерантност и повишено натоварване. В сравнение с кръстосано изследване на атенолол Антиангинозната ефикасност при доза от 100 мг / ден и бетаксолол 20 мг / ден оказа, че бетаксолол причинява подчертано намаляване на сърдечната честота. Намалението на кръвното налягане е същото с двете лекарства. По-изразен ефект върху сърдечната честота и бетаксолол предоставена по време на теста за натоварване.

Една от забележителностите използвани доза адекватност бета-блокери намаляват сърдечната честота е в покой до 55-60 удара / мин. В някои случаи, пациенти с тежка ангина, сърдечна честота сам може да се намали по-малко от 50 удара / мин.

Небиволол - селективен b1-блокер, и стимулира синтеза на ендотелна азотен оксид (NO). Лекарството предизвиква сърдечна хемодинамичен разтоварване: понижава кръвното налягане, преди и след натоварване и увеличава сърдечния дебит, се увеличава от периферна кръв на потока. Небиволол е б-блокер с уникални свойства, които се състоят в способността на лекарството да участват в синтезата на NO от ендотелни клетки, което води до вазодилатация. Този имот дава лекарството допълнителен съдоразширяващо действие. Лекарството се използва предимно за лечение на ангина и хипертония. Доза от 5 мг един път на ден. В едно проучване, проведено в изследвания RKNPK медицина, беше показано, че прехвърлянето на пациенти CHD ко ангина II-III FC с други бета-блокери (57% - с атенолол) на небиволол в продължение на 3 месеца значително подобрява тяхното субективно състояние 60 % намаление в честотата на ангина атаки и 75% - количество на консумация нитроглицерин.

Целипролол (200-600 мг / г) - поколение б-блокер III се различава от други бета-блокери висока селективност, умерено стимулиране на В2-адренергични рецептори, пряко вазодилаторен ефект върху кръвоносните съдове, NO освобождаване от ендотелни клетки модулация, липса на нежелани метаболитни ефекти. Лекарството се препоръчва за пациенти с исхемична болест на сърцето, свързана с хронична обструктивна белодробна болест, дислипидемия, диабет, периферни съдови заболявания, причинени от тютюн за пушене. Целипролол (200-600 мг / ден), атенолол (50-100 мг / ден), пропранолол (80-320 мг / ден) имат сравнима Антиангинозната ефикасност и еднакво увеличаване на физическата активност на пациенти със стабилна ангина.

При пациенти с исхемична болест на сърцето б-блокери трябва да се използва: в присъствието на ясна връзка между физическата активност и развитието на ангина и артериална хипертония; присъствието на сърдечни аритмии (суправентрикуларна и вентрикуларна аритмия), инфаркт на миокарда.