Лечение - чернодробна недостатъчност клетки - на черния дроб и жлъчните пътища

През последните години, степента на преживяемост на пациентите с фулминантен хепатит, които са в дълбока кома, увеличена поради значителното внимание към детайла интензивни грижи на това състояние и по-дълбоко разбиране на най-важните характеристики са загубени, когато е засегнат клетките на черния дроб. За щастие, пациенти с фулминантен хепатит малко; лечението им трябва да се извършва в специализирани центрове с отдел трансплантация на черен дроб. Когато сложни нередности, произтичащи от развитието на полиорганна недостатъчност, изискват внимателно наблюдение и бърза реакция.

По-долу медицински препоръки трябва да се спазват стриктно при пациенти с етап III-IV кома; с по-леки форми на тяхната коригирана.

Към днешна дата, има одобрен набор от мерки, които да се грижат за болните, които са в състояние на безсъзнание. Пациентът трябва да бъдат изолирани. Персоналът трябва да носят ръкавици, престилки, маски, и със сигурност трябва да бъдат ваксинирани срещу хепатит В. кома стъпка оценени и записани на всеки час.

Ежедневно чрез ударни определен размер на черния дроб и маркирайте долния му ръб върху кожата на предната коремна стена. Резултатите от измерване на размер на черния дроб се проверяват чрез шкафче ултразвук.

телесна температура, пулс и кръвно налягане се измерва най-малко на всеки час, дори по-предпочитано за постоянно наблюдение на тези параметри. Необходимо да се контролират параметрите на водния баланс и регистрацията на въведения и изхвърля течността в карта на пациента. Предвид честото развитие на белодробен оток е необходимо да се избегне претоварване с течности.

Създаване на назогастрална сонда. За да се предотврати ерозията и кървене от стомашно-чревния тракт, предписана H2 хистамин рецепторни антагонисти или омепразол.

За ранна диагностика на бъбречна и дихателна недостатъчност трябва да бъде съблюдавано инвазивни техники, тъй като това дава възможност да се вземат навременни превантивни мерки. Инсталиране на урина, централен венозен и артериални катетри. съдова катетеризация след фактори преливане произвеждат съсирване, и ако е необходимо - трансфузия на тромбоцити маса.

Хипогликемията често се развива. На прием на пациента се изисква да се определи концентрацията на глюкоза в кръвта. Чрез намаляването под 3.5 ммол / л (60 мг%) се прибавя 100 мл 50% разтвор на глюкоза. Продължавайки прилага 5% или 10% декстроза; обемът на течност се инжектира трябва да бъде строго разчита. Концентрацията на глюкоза в кръвта се определя на всеки час за повтарящи хипогликемия допълнително прибавя 50% разтвор на глюкоза. Ако е необходимо, прехвърлянето на пациента към друг лечебно заведение в процеса на транспортиране трябва да се прилага 20% разтвор на декстроза.

Дихателна статус оценени от пулсоксиметрия.

Treat хипотония е изключително трудно, а в някои случаи невъзможно. Когато не е възможно да повиши кръвното налягане или инфузии на физиологични разтвори на албумин, допамин се прилага. В изключително ниско съпротивление на периферните съдове да се прилага комбинация от допамин или норепинефрин с адреналин.

С развитието на бъбречна недостатъчност особено необходимо да се контролира водния баланс. Въвеждане на допамин може да забави прогресията на бъбречна недостатъчност или бъбречна функция се нормализира. С нарастване на серумен креатинин 400 мкмола / л (4.5 мг%), показана на хемодиализа или за предпочитане премахване артериовенозни gemofiltratsiidlya течност претоварване, ацидоза и хиперкалемия.

Когато коагулопатия място за интравенозно витамин К. В случай на кървене или по време на инвазивни процедури (например, монтаж или екстрадурален сензорни артериален катетър налягане) се въвежда прясно замразена плазма и тромбоцити маса.

Когато чернодробна енцефалопатия диета без протеин е предписано и фосфатни клизми. Назогастриалната лактулоза се прилага в първоначална доза от 15-30 мл, достатъчни за слабителен ефект и дефекация 2 пъти на ден. Осигуряване на лечение на сепсис, разстройства на електролит, и хеморагичен синдром което влоши тежестта на заболяването. Ако е възможно, избягвайте използването на упойка. В присъствието на абсолютните указания за тяхното използване (за агресивно поведение на пациента) и може да има малка доза от краткодействащи бензодиазепини (например мидазолам). Неомицин не е назначен благодарение на нефротоксичност. Антибиотиците са предвидени за профилактика и лечение на инфекциозни усложнения, даде добър терапевтичен ефект при енцефалопатия. Flumazemil - бензодиазепин рецепторен антагонист - може да доведе до кратко, но много определено подобрение в приблизително 70% от пациенти с чернодробна енцефалопатия. В момента той не е официално включен в списъка на лекарствата, използвани при лечението на енцефалопатия.

Оток на мозъка е честа причина за смъртта. В специализираните служби провеждат мониторинг на вътречерепното налягане с помощта на екстра-сензори, които могат да открият субклинични епизоди повишено вътречерепно налягане. Предотвратяване на оток на мозъка, може да удължи живота на пациентите, увеличаване на шансовете им за оцеляване след трансплантация на черен дроб. Приблизително 4% от пациентите инсталация сензор вътречерепно налягане се усложнява интрацеребрален кръвоизлив и сепсис с фатален 1%. Тип сензор избран зависи от опита, натрупан в болницата. Противопоказания за неговото създаване, поради кървене риска от тромбоцитопения е по-малко от 50-10 Street. Ако повишаването на интракраниалното налягане от 25-30 мм Hg, продължава за повече от 5 минути, манитол се прилага в размер на 1 г на 1 кг телесно тегло (обща доза 100 г 20% разтвор интравенозно). Провеждане на мониторинг на количеството на отделената урина. При пациенти с бъбречна недостатъчност, манитол може да се използва само в комбинация с ултрафилтрация избягва хиперосмоларитет и претоварване с течности.

Важно е да се повиши горната част на тялото и главата на пациента при 20-30 °, като това намалява вътречерепно налягане. Допълнителна пациентски лифт може да се повиши вътречерепното налягане и намаляване на средното артериално налягане. Кортикостероидна терапия е неефективна, хипервентилация дава краткотраен ефект. Някои пациенти, при липса на ефект на манитол терапия и хемофилтрация помага инфузия на натриев тиопентал, обаче, във връзка с възможни сърдечносъдови усложнения трябва да се направи с внимателно проследяване на вътречерепното налягане.

Ако има признаци на ЕЕГ епилептиформено активност за намаляване на търсенето мозъчна тъкан кислород извършва лечение диазепам и / или фенитоин.

В 90% от пациентите с FHF разработен инфекциозните усложнения. Ретроспективно изследване показва значително намаляване на честотата на тяхната поява в тези пациенти, които са подложени на селективен профилактично червата обеззаразяване (неомицин, колистин и нистатин, или норфлоксацин и нистатин). Особено забележимо е намалението е срещу грам-отрицателни микроорганизми. Рандомизирано контролирано проучване показа, че селективен парентерално (цефуроксим) и ентерално (колистин, тобрамицин, амфотерицин В) антибактериална терапия започва в отсъствието на симптоми на септичен инфекция, половината намалява честотата на възникването му при пациенти с етап II енцефалопатия. Повечето инфекциозни усложнения в този случай е, причинени от Грам-положителни микроорганизми. Проведено е рандомизирано проучване, проведено в бъдеще, не показва предимства в сравнение обеззаразяване орално профилактично парентерално антибиотична терапия (цефтазидим, флуклоксацилин). Изследователите са отбелязани появата на резистентни щамове, дължащи, очевидно, с използването на цефалоспорини от трето поколение. Така, резултатите от изследванията показват намаляване на честотата на инфекциозните усложнения при пациенти с FPI време профилактично антибиотична терапия. Най-добрата комбинация на антимикробни средства зависи от разпространението на микроорганизми, техният вид и чувствителност към антибиотици Гастроентерологично във всяко отделение. Редовната епидемиологичен контрол отдел. При липса на превантивен приблизително 30% от пациентите развиват гъбични инфекции. Проучванията показват, че назначаването на скорост амфотерицин В на гъбична инфекция не надвишава 5%. Системни гъбични инфекции се лекуват с амфотерицин В и флуцитозин.

N-ацетилцистеин. първият одобрен като средство за интензивна терапия (през първите 12-15 часа) при остра отравяне с парацетамол, подобрява кръвния поток, доставянето на кислород и поемане в мозъка или в периферните тъкани. При контролирани проучвания са показали, че клиничния ефект на лекарството, когато FPN причинена от отравяне с парацетамол, се появява, когато се прилага за повече от 16 часа (обща доза 100 мг на 1 кг телесно тегло за първи 16 часа инфузия). Лекарството подобрява преживяемостта и намалява риска от мозъчен оток, хипотония и бъбречна недостатъчност. Въпреки, че M-ацетилцистеин терапия води до подобряване на хемодинамичните параметри в FPN, причинени от други причини, за да се потвърди клиничната ефикасност на лекарството изисква по-нататъшно проучване.

Простагландините са доказано ефективни при експериментална чернодробна недостатъчност, обаче, рандомизирани клинични проучвания не са потвърдили техните благоприятни ефекти при пациенти с FHF.

Кортикостероиди. Високи дози кортикостероиди не са ефективни в FPI. Те могат да причинят отрицателни ефекти, като инфекциозни усложнения и ерозия на стомаха.

изкуствен черен дроб

Целта на прилагането на изкуствен черен дроб - да се постигне възстановяване на функцията на черния дроб на пациента или да си купи време за трансплантация на черен дроб донор. Много изследователи са проучили възможността за използване на колони или мембрани, които позволяват да се заключи, токсични метаболити. Hemosorbtion, въпреки обещаващото начало се оказа, че са неефективни в контролирани проучвания. Съвременните изследвания се извършва с помощта екстракорпорална създаден на основата на клетки методи за детоксикация. Плазмата или кръвта преминава през мрежа от тънки, пропускливи капилярни епруветки се поставя в камера, съдържаща култура от хепатоцити. Капилярна мембрана е задоволително с плазмените компоненти с молекулно тегло до около 70,000 Ш; клетки и имуноглобулини не преминават през мембраната. Използвани клетки от човешки и животински черен дроб. Ефективността на тези методи детоксикация polubiologicheskih доказано експериментално. Предварителните резултати от приложението им при пациенти с FHF показват намаление в честотата на енцефалопатия на серум амоняк и вътречерепно налягане, увеличаване на церебрален кръвен поток и увеличаване на протромбиновото време, повишени нива на фактор V и увеличаване на отделянето на галактоза. Тази технология е много обещаващо, но за да се види дали може да помогне за постигането на възстановяването на собствената им на черния дроб или тя ще има само палиативен метод, за да се спечели време за трансплантация на черен дроб. По отношение на трансплантацията на хепатоцитите, тя все още да преодолее много трудности.

трансплантация на черен дроб

Трансплантацията на черен дроб е показана на етапи III и IV от кома поради FPN. Оцеляване на пациенти без трансплантация е обикновено по-малко от 20%. След трансплантацията, степента на преживяемост достига 60-80%. Често е трудно да се инсталира правилно показанията за операция и оптималното време на неговото изпълнение. Ако трансплантацията се извършва твърде рано, може да е неоправдано и пациентът е обречен на живот имуносупресивна терапия. Напротив, в случай на забава за провеждането му намалява шансовете за успех.

Подбор на кандидати за трансплантация на черен дроб се основава на много фактори, които определят сериозността на състоянието на пациента. Те включват възрастта на пациента, етиологията на заболяването, времето между развитието на жълтеница и енцефалопатия, протромбиновото време и билирубин в серумното ниво на фактор V в серума под 20% от нормата. Точността на прогнозата на смъртта с оглед на тези фактори е 95%. Долната предсказаната стойност от тях (около 80%) е показано в следната проучването, не намалява ролята на тези фактори в оценката на пациент с FHF. Имайте предвид, че съвместим донор на черния дроб е възможно да се получи средно само 2 дни. В допълнение, въпреки че по-голямата част от оцелелите пациенти се нуждаят от трансплантация на черен дроб, както и много състояние ще се подобри и вече не са необходими в неговото изпълнение, обаче, някои пациенти ще умрат или трансплантация би било невъзможно. Поради малките прогностични критерии значение за идентифициране на пациенти, които не се нуждаят от трансплантация на черен дроб, беше предложено да се направи трансплантация на черен дроб в списъка на чакащите за пациенти с FHF subfulminantnoy и чернодробна недостатъчност при влизане или по време на III енцефалопатия етап на развитие. При получаване на необходимостта от трансплантация на черен дроб на донора трябва да се разглежда отново.

Ниската прогностична стойност на тези критерии призовава за болните и предаването им за събиране на данни в началото специалист единица, където има възможности за извършване на трансплантация на черен дроб. Особено важно е навременното предаване на отдел на децата преди началото на чернодробна енцефалопатия.

Противопоказания

резултати

Технически трансплантация на черен дроб при FPN-лесно да се изпълняват, отколкото с хронични чернодробни заболявания, тъй като няма обезпечения в системата вена портал и сраствания в коремната кухина. Нарушаването на кръвосъсирването може да бъде коригирана трансфузия на тромбоцити плазма и лекарства.

В чернодробна трансплантация при пациенти с фулминантен хепатит А, хепатит В и бъдещ нито А, нито В е особено добри резултати са наблюдавани при пациенти с хепатит В, като заболяването обикновено не се развива в черния дроб на донора. Трансплантацията се както в фулминантен хепатит, че развива в носители на хепатит В след прекратяване на имуносупресивна терапия. Някои пациенти с хепатит А или В или 5-8 дни след трансплантацията развиват остра фулминантен хепатит. Както в експлантирани и трансплантирани в черния дроб са идентифицирани частиците Подобно Togaviridae. В 33% от децата, които са били подложени на трансплантация над фулминантен хепатит нито А, нито В, разработен апластична анемия.

Хетеротопна трансплантация на черния дроб

При тази операция собствен дроб остави на същото място и присадка се поставя в горния десен квадрант на корема близо до собствени (хетеротопна трансплантация) на черния дроб, или част от собствената си дроб резекция с и да се замени с присадени малки количества (ортопичен трансплантации). Операцията има за цел да възстанови на пациента и възстановяването на функцията на черния дроб, който временно замени с помощта на присадката. Това елиминира необходимостта от продължителна имуносупресивна терапия, което е едно от предимствата на този метод. Опитът на тази операция е малък; преживяемост е приблизително 60%.

заключение

Трансплантацията на черен дроб не може да се счита за съвършен и идеален лечение на FPN, но тя дава възможност да се оцелее при пациенти, които в противен случай със сигурност ще са починали. Особено внимание е необходимостта от ранно хоспитализация в специализирано звено. Това забавяне може да бъде преносима пациент. Има значителни затруднения при избора на пациенти за трансплантация на черен дроб. При някои пациенти Няма съмнение, че трансплантацията може да се извърши; някои от тях не се показва. Не е разработила критерии за определяне на степента на успех на консервативна терапия. Решението за провеждане на трансплантация на черен дроб, взети при приемане на пациента, може впоследствие да бъде преразгледано.

За да се запознае с резултатите от прилагането на изкуствен черен дроб и хетеротопната трансплантация на черен дроб и ролята на тези техники при лечението на FPI, са необходими допълнителни изследвания.

(495) 50-253-50 - информация за заболявания на черния дроб и жлъчните пътища