Извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит причини, симптоми, диагностика, лечение,

"Crescent" са следствие от изразено увреждане на гломерулната капилярните стени разкъсване и проникване на плазмени протеини и възпалителни клетки в пространството на капсулата Shymlanskaya-Бауман. Клетъчните състав "луничките" представена главно пролифериращи париеталните епителни клетки и макрофаги. Evolution полумесеци - регресия на фиброза или - в зависимост от степента на натрупване на макрофаги в пространството на капсулата на Bowman-Shymlanskaya и структурна цялост. Преобладаването на макрофаги клетки semilunar придружено от разкъсване на капсулата, последвано от получаване на междинни фибробласти и миофибробласти, тези клетки синтеза на матрични протеини: колаген тип I и III, фибронектин, което води до необратими фиброза полумесеци.

Симптоми извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит

Симптомите бързо прогресиращ гломерулонефрит включва два компонента: синдром ostronefritichesky (синдром на остър нефрит) и бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, която от гледна точка на загуба на бъбречната функция е междинен между остра и хронична бъбречна недостатъчност, т.е. Тя е свързана с развитието на уремия рамките на една година, тъй като първите признаци на заболяване.

Така прогресия скорост съответства на удвояване на серумния креатинин на всеки 3 месеца за заболяването. Въпреки това, често фатална загуба на функцията се появява само за няколко седмици (1-2), което отговаря на критериите за остра бъбречна недостатъчност.

Бързо прогресиращ гломерулонефрит тип Immunopathogenetic

В зависимост от водещия механизъм на травма, клинични и лабораторни параметри в момента се определят три основни типа бързо прогресиращ гломерулонефрит immunopatogenetteskih.

Тип I ( «антитела", "анти-BMP-нефрит")

Антитела, причинено увреждане на гломерулната базална мембрана. Има както изолиран (идиопатична) бъбречно заболяване или заболяване на белите дробове с лезии и бъбрек (синдром на Goodpasture). Характеризира се с "линеен" тип на луминисценция на антитела в бъбрек биопсия и наличието на циркулиращи антитела на базалната мембрана на гломерулите в серума.

Тип II ( «имунокомплексна")

Депозити причинени от имунни комплекси в различни части на гломерулите (в мезангиум и капилярна стена). Бъбречната биопсия разкрива "гранули" тип блясък, серум анти-ВМР и ANCA отсъства. Най-характерни за бързо прогресиращ гломерулонефрит, свързана с инфекция (poststreptococcal гломерулонефрит, бързо прогресираща), криоглобулинемия, системен лупус еритематозус.

Тип III ( «maloimmunny")

Щети, причинени от клетъчни имунни отговори, включително неутрофили и моноцити, активирани ANCA. Glow имунни реагенти (имуноглобулини, комплемента) в биопсия отсъства или е незначително (pauci-имунната «maloimmunny" гломерулонефрит), открити в серума ANCA, насочени към протеиназа-3 или миелопероксидаза. Този тип EKGN - проява на ANCA васкулит-свързан (микроскопски полиангиит, грануломатоза на Вегенер) - то място или бъбречна система изпълнение.

Сред всички видове бързо прогресиращ гломерулонефрит, повече от половината (55%) са в ANCA свързани гломерулонефрит, бързо прогресираща (III тип), две други видове бързо прогресиращ гломерулонефрит (I и II) са разпределени приблизително еднакво (20% и 25%).

С наличието на различни серологични маркери (и техните комбинации) може да се предположи, тип емисии при бъбречна биопсия и съответно повреда механизъм - патогенетичната вида на бързо прогресиращ гломерулонефрит, че е важно да се вземат предвид при избора на програма за лечение.

Лечение извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит

Извънкапилярното гломерулонефрит (неговата клинична еквивалент - бързо прогресиращ гломерулонефрит) се появява по-често като проява на системни заболявания (системен лупус еритематозус, системен васкулит, есенциална смесена криоглобулинемия, и т.н.), най-малко - като идиопатична болест, но лечение извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит същото.

Прогноза бързо прогресиращ гломерулонефрит се определя основно от тежестта (разпространението) лезии - броят на гломерули, с полумесец. Ако обширни поражения (полумесец 50% от гломерулите и повече) бързо прогресиращ гломерулонефрит рядко претърпява спонтанна ремисия, и в отсъствието на специална терапия бъбречна оцеляване не надвишава 6-12 месеца.

С малка степен на унищожаване (30% от гломерулите и по-малко), особено ако полумесец насложен върху съществуващо гломерулонефрит (например, IgA-нефрит, пост-стрептококов нефрит), нарушена бъбречна функция може спонтанно се възстановяват, понякога дори до първоначалното ниво.

С умерено лезии (30-50% от гломерулите) загуба на бъбречната функция настъпва бавно, но без извънкапилярното лечение (бързо прогресираща) все още се развива гломерулонефрит терминална бъбречна недостатъчност, имуносупресивна терапия следователно всички пациенти бързо прогресиращ сърповиден гломерулонефрит с обширна (в лезии на 50% или повече гломерули ), освен ако клиничните и морфологични прогностичните фактори не говорят за необратимостта на процеса, дори ако "агресивно" лечение и ако е immunosupre на прекомерен терапия не е свързано с висок риск от усложнения.

Ако това е невъзможно да се извърши биопсия (което е много често срещана ситуация), подходи за едно и също лечение.

Принципи на лечение на бързо прогресиращ гломерулонефрит (извънкапилярното гломерулонефрит)

• За да се предотврати необратимо катастрофална загуба на бъбречната функция е необходимо спешно да се започне лечение веднага след създаване на клинична диагноза бързо прогресиращ гломерулонефрит (синдром ostronefritichesky в комбинация с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност при нормална бъбречна и изключване на размера на други причини за остра бъбречна недостатъчност). Забавено лечение за някои дни може да намали ефективността на развитието на лечението анурия е почти винаги безуспешно. Това е само под формата на гломерулонефрит, изборът на активно лечение означава, че има по-малка нужда да се мисли за възможността за странични ефекти, като токсичността на лечението при пациенти, не може да бъде по-тежък от естествен резултат.
• Трябва (ако е възможно) за аварийно проучване за наличието на серум анти-BMP-AT и ANCA; биопсия желателно за диагностика (идентификация на бързо прогресиращ гломерулонефрит и видове антитела светят - линейна, гранули, "maloimmunnogo") и по-голяма степен за прогноза и потвърждава необходимостта от агресивна терапия.
• Лечението трябва да започне незабавно, още преди резултатите от диагностичните изследвания (серологични, морфологични) с метилпреднизолон пулсова терапия, която сега се счита за международен стандарт. Опитът на лекарите предполагат, че тази тактика са напълно обосновани, включително и поради невъзможността за извършване на биопсия за много пациенти. Алкилиращи средства (циклофосфамид добре свръхвисоки дози) - изискваната допълнителна терапия с глюкокортикоиди компонент, особено при пациенти с васкулит (локално или бъбречна система) и циркулира ANCA.
• Интензивно плазмафереза ​​в комбинация с имуносупресивни средства е ценно:
  • с анти-BMP-нефрит, при условие, че лечението се започва по-рано, преди появата на изискванията за хемодиализа;
  • при пациенти без анти-BMP-нефрит, който вече се нуждаят от хемодиализа, но не разполагат с морфологичните особености на необратимостта на заболяването;
  • Тя може да бъде полезен и в други ситуации - преди циклофосфамид "пулсира".
• Distant прогноза зависи от тежестта на първоначалното увреждане на бъбреците, честотата на пристъпите, наличието на системно заболяване. Важна задача на допълнително третиране - превенция и лечение на обостряния (своевременно увеличаване на дозата на имуносупресанти) и въздействието върху не-имунни механизми на прогресия на гломерулонефрит (АСЕ инхибитори).

Препоръки за лечение на определени форми на бързо прогресиращ гломерулонефрит

извънкапилярното лечение (бързо прогресираща) гломерулонефрит същото, но без плазмафереза. Най започне с импулсен интравенозно метилпреднизолон (1000 мг през 3-5 дни) с допълнително приемане на орално преднизолон [60 мг / kghsut)]. Не всеки си мисли, че е необходимо добавянето на цитостатици (циклофосфамид импулсни или устни) в идиопатичен бързо напредват гломерулонефрит; цитостатици сигурност ефективни при системен лупус еритематозус или криоглобулинемия (след изключване на хепатит, причинен от HCV). Когато HCV инфекция показва добавянето на алфа интерферон. Използването на плазмафереза ​​доказано само при бързо прогресиращ гломерулонефрит при пациенти с криоглобулинемия. В случай на отговор на начална терапия изисква продължително приемане преднизолон, наричан преход към азатиоприн [2 мг / kghsut)].

Най-често това пациенти с некротизиращ васкулит - системно (granulomatoz Вегенер или микроскопичен полиартерит) или ограничен само от бъбреците. Най-добри резултати се получават чрез третиране с циклофосфамид (орално или интравенозно под формата на импулси) в комбинация с глюкокортикоиди (също орално или интравенозно). Предложени различни режими и потискане начална терапия поддръжка.

Пациенти с Вегенер granulomatozom бързо прогресиращ гломерулонефрит и антитела тип III с протеиназа 3-дълго, препоръчани като техника за потискане процес циклофосфамид активност и за поддържаща терапия. Пациенти с микроскопичен полиартерит бързо прогресиращ гломерулонефрит тип III и анти-миелопероксидаза препоръчани кратък курс на циклофосфамид за подтискане на активността и дългосрочен приемането на азатиоприн за поддържаща терапия. Плазмафереза ​​е показан за бързото развитие на бъбречна недостатъчност и наличието на бъбречна биопсия потенциално обратима промяна. Присвояване 7-10 плазмаферезни сесии в рамките на 2 седмици. В отсъствието на това време, положителният ефект от PF преобръщане.