Хирургично лечение на аневризми - съдова хирургия
хирургично лечение на аневризма риск
Това е изключително важно в предоперативния период за адекватна оценка на рисковите фактори на съществуващата пациента, въпреки че ефективността на предложената система за оценка все още не е оценен в проспективни проучвания. Рисковите фактори за смърт след разширени операция на аортата се нарушена бъбречна функция, патология на коронарна артериална болест, хронично белодробно заболяване и напреднала възраст на пациента.
Основната цел на хирургично лечение на аневризми е да се предотврати фатални усложнения, а именно, руптура на аневризма, и то е оправдано, само ако очакваната продължителност на живота е толкова ниско, че рискът от консервативно поведение пациентът надвишават риска от операция.
Напредъкът в хирургично лечение на аневризми
Минимално инвазивна хирургия ендоваскуларно - основен метод за хирургично лечение на аневризми в съвременното съдова хирургия. хирургия протокол включва въвеждане на катетър в интратекалното пространство, за да се гарантира, дренаж на гръбначно-мозъчната течност. В последния започва спонтанно поток далеч веднага щом налягането в субарахноидалното пространство над 10 mm Hg След интубация на трахеята, тръба двоен лумен пациента се завърта на дясното крило и се поставя на вакуумна възглавница, запълнена с полистирен. В случай на протеза торако-абдоминален аневризма обикновено се извършва в торакотомия VI междуребрие и след това нарязани на удължаване на предната коремна стена. Обикновено не е необходимо за завършване на пресичане на диафрагмата, като резултат, намалява риска от дихателни проблеми в постоперативния период. Основни компоненти екстракорпорална системи кръвообращението покрити с хепарин, изискващи само ограничено системно хепаринизация (0.5 мг / кг). За да се запази кръвоснабдяването на органи и тъкани, хранителни от дисталния аортата, като се използва помощно циркулация, а проксималната канюлата се поставя в лявата белодробна вена, или лявото предсърдие и дистален - в бедрената артерия. След затягане на аортата дистално раздел налягане се поддържа в 60 mm Hg, което е необходимо за поддържане на адекватна моторни предизвикани потенциали и диуреза.
Пациенти с II, III и IV тип торако-абдоминален аневризма смущения коремна етап може да се осъществи с помощта на селективен перфузия цьолиакия артерия, високо мезентериална и бъбречните артерии. По време на перфузия оценява като обемен кръвен поток и налягането, което е необходимо да се поддържа адекватно кръвоснабдяване на тъканите. По време на възстановяване не пречат спонтанно намаляване на телесната температура в обхвата 31-34 градуса, което се контролира от ректална сонда за температура. След образуването на проксималната анастомоза и ре-имплантацията на междуребрените, висцерална байпас ляво сърце се използва за загряване на пациента до 36 градуса.
Усложнения на операция
Основните усложнения протеза гръдната аорта торако-абдоминален или са параплегия, бъбречна недостатъчност, исхемия вътрешните органи. Бъбречна недостатъчност често се случва, след като торако-абдоминален аортна протеза и много по-малко след протезиране аневризми на гръдната аорта. Повечето от тези операции са различно време на исхемия на етапа на аортна напречно затягащия. В случай на аневризма на гръдната аорта време на затягащия определя от времето на формиране на проксималните и дисталните анастомози и (ако е необходимо) реимплантация междуребрените артериите. В случай на протеза торако-абдоминален аневризма през затягащия е значително удължен поради реимплантация спланхниковата и бъбречните артерии. Бъбречна недостатъчност е сериозен рисков фактор за смърт.
Един от най-болезнените усложнения на протеза гърдите и торако-абдоминален аортата са параплегия. Доказано е, че техники, като остави сърцето байпас и дренаж на субарахноидален пространство, до известна степен, да се намали вероятността от неврологичен дефицит, въпреки че рискът от параплегия остава високо. Исхемична увреждане на гръбначния мозък се дължат на постоянно или временно нарушение на кръвоснабдяването. Постоянните смущения, дължащи се на променливост и непредсказуемост анатомия артерии, които снабдяват гръбначния мозък, особено в случай на аортна калцификация, наличието в него на стенен тромб или пакет, а дължината на аневризъм на аортата трансформация. Един от най-важните ограничения по време на операция е невъзможността за оценка на адекватността на притока на кръв към нивото на гръбначния мозък. Ако предприета тактика на пациента по време на операцията не позволява адекватно кръвоснабдяване на гръбначния мозък, се установи само след пробуждане на пациента, т.е. когато на ниво гръбначен мозък вече необратимо се променя. Съответствието на кръвоснабдяването на гръбначния мозък може да бъде оценена като се използват техники Neuroscience, измерване на двигателя или соматосензорен предизвикани потенциали. Основният недостатък на оценка соматозензорни евокирани потенциали е високата честота на фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати. Това се дължи на факта, че соматосензорен предизвикани потенциали се използват да се оцени проводимостта на нивото на отделенията на гръбначния мозък гръбначните и двигателни неврони са локализирани на нивото на предната рог. Motor предизвикани потенциали отразяват специфичен двигателната функция на гръбначния мозък, както и достатъчно кръвоснабдяване съответните пътеки. Използването на динамично наблюдение на моторни евокирани потенциали по време на голяма реконструктивна хирургия на торако-абдоминален аортата да се намали честотата на параплегия и парапареза време до 2-3%.
Резултати от хирургично лечение на аневризми
След реконструктивна хирургия на низходящ гръдната аорта параплагия възникне в 0-6% от случаите. Параплегия наблюдава значително по-често в протези разширени участъци от аортата, както и честотата достига 10-15% с тип II аневризми, въпреки че използването на допълнително обръщение и отводняване на субарахноидален пространство. Въпреки това, резултатите са много по-добри, отколкото в случай на наблюдение на монитора на моторни евокирани потенциали. Вероятността за поява на бъбречна недостатъчност и зависи от степента на аортни лезии, но до голяма степен се определя от състоянието на бъбречната функция предоперативно. При пациенти с нормална бъбречна функция, неусложнена резекция на аневризма на гръдната аорта. направи без байпас (чрез директно пресоване на аортата и прост образуването на анастомози), характеризиращ се с добър резултат. Когато нивото на креатинин надвишава 200 ммол / л на прост затягане техника, независимо от времето на исхемия непременно да доведе до временно или постоянно бъбречна недостатъчност. Исхемия на стомаха, червата, черния дроб, панкреаса, жлъчния елементите на системата по време на реконструктивни операции на торако-абдоминален аортата е рядко, но може би не винаги идентифицирани и взети под внимание. Това играе важна роля в имунния отговор към исхемия-реперфузия на вътрешните органи, което води до мултиорганна недостатъчност. Интензитет на тази реакция може да се намали с помощта на спомагателен кръвоносната и селективен перфузия на органи. Често след реконструктивна хирургия на низходящ торакалната аорта възниква дихателна недостатъчност. На това показва необходимостта от подпомагане на дишането за повече от 48 часа. Чрез независими рискови фактори на дихателна недостатъчност включват хронично белодробно заболяване, тютюнопушене и появата на усложнения в сърцето и бъбреците. Смъртността е много по-висока сред тези пациенти след възстановителни операции на аортата се появяват феномени на дихателна недостатъчност. Като цяло, смъртта е в рамките на 5% след хирургично лечение на аортни аневризми, и след резекция торако-абдоминален аневризма - в диапазона от 10-15%. Трябва да се отбележи, че тези данни са характерни за специализирани центрове, оборудвани с всички необходими уреди. Смъртността, обаче, са много по-високи в случаите, когато за резекция торако-абдоминален аневризми се извършват в специализирани центрове, които не разполагат с необходимата инфраструктура.