глава 221

През последните три десетилетия, диализа и трансплантация са станали ефективни лечения за удължаване на живота, страда от пациенти с бъбречна недостатъчност. Подходът за лечение на остра бъбречна недостатъчност е различен от подход към лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност поради необратимия характер на последната. Консервативната терапия или диализа са основните методи за лечение на остра бъбречна недостатъчност, докато трансплантация като метод за лечение не се препоръчва за пациенти в тази група. Възможност да се избере метод за лечение на пациенти с хронична или необратима бъбречна недостатъчност са илюстрирани на фиг. 221-1.

В първия етап консервативно лечение, но след това е необходимо за хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация от починал или от относителна-донор. Поради факта, че всеки един от тези методи, носи само ограничен успех, за лечение на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност трябва да се подхожда от гледна точка на прехода от един курс на лечение в друга, в зависимост от степента на нейната ефективност и усложнения.

Лечение на бъбречна недостатъчност трябва да се започне в период на болестта, усложнения, когато тя ще бъде умерено, отколкото, когато заболяването е безсимптомно. Ранното лечение да се избегнат сериозни усложнения от уремия (гл. 220). Ранното започване на диализа е особено полезен при лечението на тези пациенти с остра бъбречна недостатъчност, които могат да се очакват да се възстанови функцията на бъбреците, както и при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, при които има добър имунологична съвместимост с донор роднина и навременно изпълнение на операцията за трансплантация на бъбрек в вероятно ще доведе до възстановяване на нормалните функции на тялото. Що се отнася до другите пациенти, клиничната преценка на целесъобразността на прехода от консервативно лечение на диализа или трансплантация трябва да се основава на запознаване с историята и претеглените това съотношението на благоприятни последици за пациента като резултат от всяко третиране и рисковете, свързани с такова лечение. Лечението с ограничаване на количеството на протеин въвеждане на тялото, както е показано в Ch. 220, може да удължи времето на пациента на консервативно лечение, преди да е необходимо за диализа и трансплантация; но такова лечение трябва да се извършва, само ако свързаните с тях усложнения няма да имат отрицателно въздействие върху дългосрочната прогноза на заболяването.

Въпросът относно избора на пациенти за диализа и / или трансплантацията, което води до някои противоречия. Поради обратима остра бъбречна недостатъчност, всички пациенти, които поставят такава диагноза да получат поддържащо лечение с диализа поне за известен период от време, за да се даде възможност на бъбреците за възстановяване на нормалната функция. Както при пациенти с необратима или хронична бъбречна недостатъчност, критериите за избор на трансплантацията обикновено са по-строги, отколкото за диализа, и се ръководят от това трябва да се даде възможност на усложнения, свързани с имуносупресивна терапия. Таблица. 221-1 са някои практически съображения, свързани с избора на получателя за allorenotransplantata. Тази процедура трябва да се извършва само в случай, че консервативната терапия не дава очакваните резултати, когато няма елементи в обратима бъбречна недостатъчност при този пациент, както и тежестта на заболяването, е такава, че конвенционалното лечение не може да му осигурят удобно съществуване. Въпреки това, прогнозата ще бъде по-благоприятно в този случай трансплантацията е направена преди пациентът отива в критична фаза. Трансплантацията не трябва да се използва като средство за спестяване на пациенти от неизпълнението на надежда за успех по време на диализа.

Ris.221-1. Алтернативни методи за лечение на пациенти с бъбречна недостатъчност.

Получателят не трябва да бъде животозастрашаващи усложнения extrarenal, като рак, тежка исхемична болест на сърцето и мозъчно-съдова болест. се диабет не е противопоказание за трансплантация, при условие, че пациентът не дифундира съдови лезии. Относително противопоказание за трансплантация е oksaloz, като трансплантирания бъбрек рецидив може да настъпи относително бързо. Въпреки че възрастта на пациента може да бъде ограничаващ фактор, но противопоказание за трансплантация е най-подходящо от старите човешки органи физиологични от хронологичната възраст. Като цяло, пациентите да достигнат физиологични граници в хронологичен възраст около 60-65 години, когато честотата на усложнения, причинени от въздействието на преднизон, че е много по-висока, отколкото при по-млади пациенти. Докато заболяване на пикочния мехур и уретрата са допълнителна опасност се извършва успешно трансплантация на пациенти с бъбречна алографт, страдащи от такива заболявания с предварително образуване на изкуствен мехур (например, част от илеума), който се зашити уретер донор бъбреците. Очевидно е, че трансплантацията не трябва да се предлагат на пациенти, страдащи от някакво заболяване, за което може да бъде изострен от действието на преднизон, циклоспорин, азатиоприн или други immmunosupressivnyh фондове, както и всеки пациент, страдащ от такива тежки усложнения на консервативно лечение, те повишават риска от операцията и лекарствена терапия. При оценката на заболявания, потенциално се изключва възможността за трансплантация, трябва да се има предвид, че качеството на живот и дългосрочни резултати са най-добре осигурена с успешна трансплантация на бъбрек.

Таблица 221-1. Противопоказания за бъбречна трансплантация

1. Абсолютни противопоказания: а) О обратимо увреждане на бъбреците) способността да се поддържа пълен живот чрез консервативно лечение) тежки големи extrarenal усложнения (лезията на коронарните съдове и мозъчните съдове, тумори) г) активна инфекция г) активно гломерулонефрит д) преди сенсибилизация към донорната тъкан

2. Относителните противопоказания (виж текст.): А) на б) заболяване на пикочния мехур или уретрата в) оклузивна лезията на илиячните и феморалната артерия г) захарен диабет г) психично заболяване д) oksaloz

консервативно лечение

Както е показано в т. 220, консервативен (без диализа или трансплантация), лечението трябва да започне в ранен стадий на заболяването, за да бъде в състояние да контролира симптомите на болестта, за свеждане до минимум възможни усложнения, предотвратяване дългосрочни последици от уремия, и забавяне на развитието на бъбречна недостатъчност. Тя трябва да вземе всички необходими мерки, за korrrektsii някоя от множество заболявания обратим компоненти, които отегчават бъбречна недостатъчност. В трябва да бъдат идентифицирани пациенти с остра бъбречна недостатъчност и "коригиран prerenal фактори, като например намаляване на обема на течност в тялото и сърдечния дебит или стеноза на бъбречната артерия, както и postrenal фактори, като например запушване на уретера или уретрата. Тези преди и postrenal фактори могат да изострят основното заболяване и бъбречна паренхим при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, така че те също трябва да се обърне внимание на тази група пациенти. Най-важното е лечението на основното заболяване или усложнения на бъбречна недостатъчност, което допълнително ускорява загубата на процеса на нефрони. Трябва да има агресивно лечение на хипертония, инфекции на пикочните пътища, бъбречни заболявания, разстройства на пикочните пътища или структурни тези форми на гломерулонефрит, които са лечими. Сред превантивните мерки включват отричането на използването на нефротоксични лекарства и големи дози от контрастна материя при лечението на пациент, който вече е имал риск от развитие на бъбречна недостатъчност.

Наред с дейността на консервативно лечение е необходимо да се обучават на пациента с помощта на интензивна програма за обучение, за да му обясня, възможните резултати от бъбречна недостатъчност и същността на различни налични в момента терапии. Колкото по-адекватно познаване на хемодиализата, пациенти на перитонеална диализа и трансплантация ще имат, толкова по-лесно след това ще вземе правилното решение. В хемодиализа основен метод за получаване на кръв за лечение е използването на артериовенозна шунт. От създаването си често отнема няколко месеца, формирането на такъв профилактичен шънт при пациенти, които са планирани за бъдещото хемодиализата е от голямо значение, за да се намали риска от усложнения в бъдеще, свързани с достъп до циркулиращ диализата. По отношение на пациентите, които са избрали перитонеална диализа (продължителна амбулаторна перитонеална диализа - CAPD или постоянно-циклична перитонеална диализа CCPD), тогава те прилагане перитонеален катетър не изисква предварителна подготовка и лечението може да започне веднага след началото на признаци и симптоми на уремия. Що се отнася до пациентите, които могат да назначават диализа у дома или трансплантация, предварително трябва да провежда кръг от семействата им за последващо подбор и обучение на техния брой на лицата, които ще подпомагат изпълнението на диализа или от които ще бъде избран донор на бъбрек; и такова обучение трябва да започне много преди развитието на симптоми на бъбречна недостатъчност. По отношение на пациенти, при които има добър антигенна съвместимост готови да дадат на бъбрек донор, е препоръчително да се разгледа възможността за трансплантация без хемодиализа или перитонеална диализа. При разглеждане на трансплантация на бъбрек от донор, роднина трябва да се вземат предвид рисковете, свързани с извършването на едностранна нефректомия, включително разработването на протеинурия и хипертония. Както ще се види по-долу, честотата на успешна трансплантация на трупни бъбреци значително увеличен, и следователно, тази възможност трябва да бъде внимателно обсъден със самия пациент и неговото семейство, са потенциални донори.