глава 146

John E. Бенет (John E. Бенет)

Въведение. Actinomycetes и гъбички са разгледани в този раздел заедно, но това не означава, че дълбоките различия между двете групи от микроорганизми. Actinomycetes причинят актиномикоза, нокардиоза и актиномицети. Actinomycetes - грам-положителна бактерия висока с мокър структура Vista, чувствителни към антибиотици и може да предизвика неутронно-philous възпалителен отговор в сътрудничество с други бактерии. Актиния-mycetomas, както и гъби, може да доведе до изключително дълъг произтичащи инфекции с ниска степен на предаване. Има някои други функции, които допринасят за приликата между гъбичките и Actinomycetes. Този пост ще бъде посветен на гъбични инфекции.

Диагностика на гъбична инфекция, базиран на засичането на патогенни гъби в проби на сажди-лзвани (култури), взети от пациента. Визуализация на гъбата когато намазка изследване или хистологично изследване точка е по-малко и по-малко чувствителни Nym диагностичен метод от културата, но по-голяма степен. Методът на култура прави възможно да се определи окончателно патогена и за идентифициране на малък брой mikroorga-nisms. Чрез използване на всеки от методите на фалшиви положителни резултати или артефакти могат да бъдат получени. Кандида албиканс изолирани от устната кухина, вагината, слюнка, урина и фекалии и в отсъствието на кандидоза. Aspergillus и Cryptococcus neoformans рядко се появяват в храчките от болка-правителствени, не страда от микоза. Хистологични методи осигуряват уникална възможност да се види гъбички-ността в областта на възпаление, за да се определи дали Aspergillus в белодробната тъкан или параназалните синуси паразит или Saprophyte расте в течни секрети. Демонстрация на гъби в тъканни срезове изисква специално оцветяване, например, хексаметилентетрамин SE-ребро.

Кожата тества гъбични антигени с активни инфекции имат малко диагностична стойност. Серологичен, е добър инструмент за диагностициране на кокцидиоидомикоза и криптококоза, както и средствата за контрол на отговор за лечение на тези микоза. Когато хистоплазмоза и паракокцидиомикоза серология акт като допълнение към извайвам клинична диагноза. Положителна серологична-dovaniya Изследванията могат да служат като стимул за по-нататъшните процедури diagnostiche-ните поведение. Резултатите от серологични изследвания на различни лаборатории могат да бъдат различни, така че Вашият лекар трябва да знае степента на доверие в резултатите в зависимост от опита и компетентността на служителите на всяка лаборатория.

Локално лечение на микози може да бъде много ефективно, ако зоната на растеж гъбички е ограничен епидермис или най-горния слой на мукозни клетки. Гладка кожа кел, питириазис лишей и кандидоза кожата и лигавиците често са податливи на експозиция локално лекарство, докато инфекция, която влияе по-дълбоките слоеве на кожата (споротрихоза, chromomycosis, мицетома и бластомикоза), рефрактерни на достъпна терапия. Алергична бронхопулмонална аспергилоза се взема предвид при Chap. 203.

Местните медии. Имидазолови производни и триазолни производни. Тези синтетични съединения действат чрез инхибиране на синтеза на ергостерол от гъбички клетъчна стена и евентуално чрез директно цито-увреждане на плазмената мембрана. Щамовете, които са чувствителни към лекарството предварително Парати, лекарствена резистентност се увеличава в редки случаи. Предварително Парати този клас включва миконазол, клотримазол и еконазол (Еконазол). Кетоконазол (кетоконазол) под формата на крем, скоро ще се появи на пазара. Съединения вече налични навсякъде или в момента са в етап кли-еска тестове включват тиоконазол (Тиоконазол), бифоназол (Бифоназол), терконазол (Terconazole), исоконазол (Изоконазол) и sulfakonazol (Sulfaconazole). Миконазол е наличен в свободния пазар. Досега никой не chaetsya Ние говорим за значителна разлика в ефикасността или локална непоносимост между тези лекарства. Всички те са ефективни срещу кожна кандидоза, питириазис лишей и кел гладка кожата мека и среда гравитацията. Вагинални лекарствени форми са ефективни за вулвовагинална кандидоза. Клотримазол слабо абсорбира в стомашно-чревния тракт, но орални форми (таблетки за смучене, пастили, таблетки) са ефективни, когато се прилагат локално в случай на орална кандидоза или хранопровода.

Полиенови макролидни антибиотици. Това Protivogrib-kovye означава на широк спектър свързани с стерол в цитоплазмената мембрана на гъбичките, увеличаване на нейната пропускливост. Когато се прилага локално, те са неактивни спрямо дерматофити, но ефективен за кандидоза на кожата и лигавиците. Нистатин суспензия е ефективен при орално млечница и вагинална форми - с вулвовагинална кандидоза. За лечението на пациенти с кожно кандидоза могат да използват местни продукти, докато съдържащ нистатин и амфотерицин В. В някои страни, които се продават натамицин суспензия, използвани в офталмологията за гъбичен кератит и конюнктивит.

Други локални противогъбични средства. Циклопирокс (циклопирокс) и Haloprogin (Haloprogin) са същите като про-воден имидазол клиничен спектър от приложения за кожата микоза.

Tolnaftate (Tolnaftate) и ундециленова киселина е ефективно за дерматофити, но не и когато кандидоза. В някои хиперкератоза кератолитични агенти, такива като салицилова киселина се използват като допълнително нагоре средства. Като цяло, изборът на достъпна противогъбично подготвителни-Ratov достатъчно широк.

Системните противогъбични средства. Griseofulvin. Гризеофулвин е ефективно за някои видове кел, но е неефективно при лечението на пациенти с кандидоза. Mikroktallichesky и ultramikroktalli-кал лекарства се различават по прилагане на дозата, но не и за ефективност. Абсорбцията на двете се увеличава по време на храна, съдържаща мазнини. Metabo-ISM гризеофулвин пресича с метаболизма на фенобарбитал и antikoa-gulyantov кумарин.

Имидазолови производни и триазолни производни. Кетоконазол е единственият наличен системен лекарството с маршрута на перорално приложение, докато подобни препарати в hodyatsya етап на клинични изпитания. Абсорбцията на кетоконазол е различна при различните индивиди, това не зависи от характера на приема на храна, намалена при пациенти, приемащи циметидин и ранитидин (Ранитидин). Едновременно лечение с антиациди намалява абсорбцията. Метаболизъм благоприятно паркинг Pec, въпреки че значителна чернодробна патология има минимален ефект върху зададена концентрация на кетоконазол в кръвта. нива на кетоконазол в кръвта SNI-zhaetsya при пациенти, приемащи рифампицин, а вероятно и изониазид. Получаване кетоконазол повишава концентрацията на циклоспорин в кръвта, може да има и случаи засилват ефекта на варфарин като антикоагулант. Нито заболяване на бъбреците или диализа не е в нарушение на метаболизма на кетоконазол. Най-характерната токсичните ефекти на кетоконазол гадене, анорексия, и рядко, повръщане поради предозиране на лекарството. Хепатотоксичност obyas-nyaetsya особености, и обикновено се появява в лека форма. Сериозни хепатотоксични ефекти са редки, но могат да бъдат фатални. Надзорният, а някои са временни ендокринни нарушения, в зависимост от дозата: намалява надбъбречната резерв, гинекомастия, намалено съдържание на syvoro-точен тестостерон, либидото и потентността при мъжете, нарушения в менструалния цикъл при жените. Се появи като кожни обриви и сърбеж. Кетоконазол е ефективно за бластомикоза, хистоплазмоза, паракокцидиомикоза, хронична кандидоза на кожата и лигавиците, езофагеална кандидоза, и някои форми на дисеминирана кокцидиоидомикоза и psevdoalsheriaza. Частично подобрение се наблюдава в кожата и форми на споротрихоза chromomycosis. Въпреки че някои ефикасност на орални форми на кетоконазол, с вулвовагинална кандидоза, дерматофитози и питириазис лишей, като ефект на лекарствена токсичност Wier предпочитане съгласно указания, достъпна терапия имидазол или други средства. Миконазол може да се прилага локално и кука за интравенозно приложение, но последният е показано в редки случаи.

Амфотерицин В. колоидна форма на лекарството е достъпно за интра-венозно и интратекално приложение. Лекарството не се прилага vnutrimy-зъбна плака и не се абсорбира след перорално приложение. инфузионни разтвори не се добавят към натриеви и калиеви соли, като колоиден лекарство се утаява от разтвора. В колоид може да бъде частично капан в филтри с диаметър-метър от 0.22 микрона. Кръвното продукт е свързано главно с плазмените липопротеини, и след това се прехвърля във всички тъкани. Лекарството, което е в тъкан, кръв потече обратно бавно. Катаболизъм на амфотерицин В чрез изключително бавно, и не се влияе от засегнатите органи при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност, както и при хемодиализа. Предварително Paratov леко се натрупва в цереброспиналната течност и в стъкловидното тяло на окото, но концентрацията му в плеврален, перитонеални и ставни течности достатъчни за осъществяване на много от гъбични инфекции. Амфотерицин В е ефективен при лечение на пациенти с хистоплазмоза, бластомикоза, паракокцидиомикоза, криптококоза и кандидоза, и за кокцидиоидомикоза, извънставен споротрихоза, аспергилоза, и мукормикоза ефективно-ност .ego по-малко; chromomycosis патогени, мицетома и psevdoalsheriaza нечувствителни към лекарството. Лекарството се приема дневна доза от 0.4- 0.6 мг / кг за 8-10 седмици. Инфузията се извършва предимно с 5% разтвор на декстроза за 2-4 часа. Тежки фебрилни реакции на първоначална доза целия принудени да използват първоначален тест доза от 1 мг, след това повишаване на дозата в зависимост от тежестта на инфекцията на пациента и степента Toleranti-ност към лекарството. Токсичните реакции, дължащи се на дозата и продължителна-ност на терапия, наблюдавано в почти всички пациенти. Тези странични ефективност включите азотемия, анемия, хипокалиемия, гадене, анорексия, загуба на тегло, флебит и по-рядко хипомагнезиемия. Интратекално приложение AMFO teritsina-В показва в koktsidioidoznom огнеупорен kriptokokkoznom менингит и менингит, въпреки че такава терапия е изпълнен със значително да токсичен-ност. Първоначално, лекарството се прилага в доза от 0.1 до 0.5 мг 3 пъти на седмица, в бъдеще - по-малко.

Flucytosine. Флуцитозин [5-flyuorotsitozin (Флуцитозин)] - син-Matic медикамент, използван орално в криптококоза, кандидоза и chromomycosis. гъбична клетка флуцитозин В се превръща в антиметаболит 5-флуороурацил. Лекарствена резистентност се появява много по-бързо, ако флуктозин се използва като монотерапия. Поради тази причина, лекарството често се използва в комбинация с амфотерицин В, която е позволява да се намали дозата на последния. Лечението се провежда както следва: AMFO teritsin-B в доза от 0.3 мг / кг и флуцитозин дневно в доза от 37.5 мг / кг на всеки 6 часа флуцитозин абсорбира добре от стомашно-чревния тракт дори в съпътстващо храна .. Хемодиализата значително увеличава отделянето на лекарството. Дори умерено намаляване на бъбречната функция може да се определи радио-увеличаване Concentra флуцитозин в кръвта на токсични нива, т.е.. E. Над 100-125 мг / мл. Увеличаването на концентрациите, свързани със значителна неутропения и тромбоцити peniey. Повишаване флуктозин в кръвта може да бъде фактор, допринасящ за развитието на колит. Хепатотоксичност, свързана с особен, рядко. алергични обриви могат да се появят.

Криптококоза. Етиология. Криптококоза - инфекция, причинена от Nye дрождите Cryptococcus neoformans. С. neoformans razmno zhaetsya-обещаващ, като кръгла форма, и е с диаметър дрождена клетка от 4 до 6 микрона. организъм гостоприемник и дефинирани правителствена хранителна среда на всеки дрождена клетка е заобиколен от голяма капсула полизахарид. Гъбички гладки кремообразни бели колонии растат добре на Sabouraud среда или друга среда при обикновена температура 20- 37 ° С Някои хранителни среди, използвани за диагностика на дерматомикози, съдържащ циклохексимид, която инхибира растежа на S. neoforinans. Идентификация на причинителя на базата на естеството на растеж, морфологични характеристики, биохимични изследвания, както и факта на растеж при 37 ° С Гъбички има четири капсулен серотип, обозначена като А, В, С и D, то номенклатури Filobasidiella neoformans.

Патогенеза и патологични изменения. Появява се инфекцията се развива след гъбички въвеждане на белите дробове при вдишване. Белодробна инфекция има тенденция да изчезват спонтанно и често безсимптомно. Ако хематогенен път патоген навлиза в мозъка, това води до натрупването на cryptococci периваскуларни области на сивото вещество на кората на главния мозък, базалните ганглии, и в по-малка степен в други области на централната нервна система. Възпалителният отговор около тези лезии обикновено незначително. Най-SLE, чайове вече болестта се развива базалната арахноидит. белодробно заболяване се характеризира с интензивно грануломатозно възпаление. Криптококус е най-добре се визуализира в тъканта, когато оцветени със сребро хексаметилентетрамин и шик. Диагностична стойност има mutsikarminom положително оцветяване, но експресия на този цвят може VAR-д-та до отсъствие.

Cryptococcus neoformans е бил изолиран от няколко обекта в природата, особено ценен е падение в гълъби. Информация за група заболявания, високо ендемични райони, расова или професионална предразположение не. Редки случаи на заболяването при децата. Мъжете се разболяват 2 пъти по-често от жените. В 50% от пациентите имат предразполагащи фактори: лимфом, саркоидоза, или лечение с кортикостероиди. Пациенти със СПИН са склонни към бързо развитие на криптококоза и трудни за лечение. Смята се, че не неутропения или хипогамаглобулинемия не увеличава вероятността от развитие на Chiva-криптококоза. Криптококоза болен стомах в натура, особено котки. Прехвърлянето на патогена от животно на човек или от човек не валидиран на човек.

Клиничните прояви. По-голямата част от пациентите по време на диагнозата, разработен менингоенцефалит. Тази форма на инфекция е неизменно фатално без адекватно лечение, смъртта може да се случи в диапазона от 2 седмици до няколко години след първите симптоми. Един ранен проява на заболяването се характеризира с главоболие, Тош-бележка, походка нестабилност, деменция, повишена раздразнителност, объркване и замъглено зрение. Треска и твърди zatyloch-правителствена мускули са леки или отсъства. Papilledema в момента на диагнозата се среща в 30% от пациентите, и черепни нервни парализи (обикновено асиметричен) у 25%. С развитието на по-инфекциозен процес, има признаци на задълбочаване на кома и симптоми на преминаване-среда на мозъчния ствол. Аутопсията често се срещат в случаите на остър мозъчен оток в хронично - хидроцефалия.

Белодробна криптококоза характеризира с болка в гърдите в 40% от пациентите, кашлица 20%. Рентгеново изследване на гръдния кош разкрива една или повече инфилтрация, с добре очертани неправителствени граници. Кавитация, плеврален излив, или радикална adeiopatiya необичайно. Калцификация отсъства и фиброзни налагане малко забележими.

Кожни прояви се появяват при 10% от пациентите с криптококоза. Тяхната про-шествие е, очевидно, хематогенен характер, тъй като по-голямата част от пациентите присъства откриване дисеминирана инфекция.

Има един или повече малки, бавно се увеличава в размер папули с тенденция за омекотяване в централната част, което води до izyaz-откриване. Остеолитични костни лезии, като формата на студен абсцес, се срещат в 4% от пациентите. Понякога криптококоза придружен от простатит, ендофталмит, хепатит, перикардит, ендокардит и бъбреците абсцес.