Алгоритъм за диагностика и лечение на гастроезофагеален рефлукс, в Ivashkin

MMA името IM Сеченов

P OD гастроезофагеален рефлукс (GERD) разбере някои комплексни клинични симптоми (киселини, болка), възникващи в резултат на патологично съдържание гласове стомаха в хранопровода, които могат или не могат да бъдат придружени от морфологични промени на хранопровода лигавица. В първия случай говорим за "ендоскопски отрицателна ГЕРБ" във втория - на "ендоскопски положителен ГЕРБ" или рефлукс.

В неотложността на проблема на ГЕРБ определя от редица обстоятелства. Първо, епидемиологични изследвания през последните години показват, че неговата честота и честота на GERD отива водеща позиция в редица други стомашно-чревни заболявания. Киселини в стомаха - водещ симптом на ГЕРБ - е открит в 20-40% от населението в развитите страни и в Съединените щати, например, се наблюдава при 25 милиона души [1, 2].

На второ място, необходимо е да се подчертае голямото клиничното значение на това заболяване. Както е посочено по-специално проучвания, ГЕРБ пациенти самите оцениха качеството на живота им по-ниска от пациенти с исхемична болест на сърцето [3]. В момента най-голямо внимание се отделя на "vnepischevodnym" симптоми на ГЕРБ, по-специално, неговата версия по кардиология. Беше отбелязано, че 50% от причина за болка в лявата гърдите, несърдечна заболяване (несърдечна болка в гърдите) на е GERD. Reflyuktata проникване в лумена на бронхите е в състояние да предизвика появата на бронхоспазъм [4].

Сериозни усложнения могат да се развият при пациенти с ГЕРБ и от страна на хранопровода. Така, 2% от пациенти с ерозивен форма GERD като езофагеален кървене при 8-20% от пациентите с пептична езофагеална стриктура оформен и 10% от пациентите се заменят (метаплазия) стратифицирана плоскоклетъчен епител на хранопровода цилиндрична стомашните или чревния епител (хранопровод на Barrett), увеличава риска развитието на езофагеален аденокарцином в 30-125 пъти [5]. Значително увеличаване на разпространението на GERD е населението обяснява факта защо езофагеален рак структура е значително намаляване на дела на плоскоклетъчен карцином и увеличаване (от 8% до 50%) част от аденокарцином.

И накрая, някои трудности възникват при лечението на пациенти с ГЕРБ. Ако средносрочната белези на язви на дванадесетопръстника са 3-4 седмици, язва на стомаха - 4-6 седмици, след изцелението на ерозии на хранопровода, много от пациентите могат да достигнат до 8-12 седмици. В този прекратяване на лечение, последвано от 60-70% от пациентите бързо (в рамките на първите три месеца) развитието на рецидивиращо заболяване. [6]

По този начин, на три от посочените по-горе аспекти (епидемиологични, клинични и терапевтични) се прави сега ГЕРБ един от основните проблеми в гастроентерологията.

Сега е много опростен и е станал много ориентиран към действие класификация на ГЕРБ. Вместо добре познатата класирането на Savary-Милър, който имаше много промени и по този начин води до объркване в оценката и сравнението на стадии на заболяването, сега с помощта на проста и много разбираемо klassifikatsiyaGERB. отличава не-ерозивен (NERD), ерозивен (ERD) форми на заболяване гастроезофагеален рефлукс и хранопровод на Barrett [7]. NERD е най-честата форма на рефлукс (среща в 60% от пациентите) се характеризира с непрогресиращо разбира се, и липсата на усложнения. Ерозивен езофагит наблюдава при 37% от пациенти с GERD; Тази форма на заболяването може да прогресира и да се усложнява от развитието на кървене пептична язва и пептична стриктура на хранопровода. Накрая, хранопровод на Barrett среща в 3% от пациенти с GERD и се разглеждат като потенциално предраково състояние.

Диагноза и диференциална диагноза

Широкото при диагностицирането на рефлукс (особено неговите ендоскопски негативни форми), получен в настоящото време ежедневно наблюдение intraesophageal рН. С този метод, обикновено провежда в амбулаторни условия, епизоди гастроезофагеален рефлукс и признаха, че се появи в спад на рН в хранопровода <4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д. можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].

Допълнителна помощ при диагностицирането на ГЕРБ има рентгеново изследване на хранопровода и стомаха на, особено ако тя се държи в хоризонтално положение на пациента. Рентгеново изследване разкрива и свързаните с хиатална херния, може да помогне за навременно откриване на тумора, пептична стриктура на хранопровода.

Основната място в диагностиката на GERD и оценка на тежестта на рефлуксен езофагит се ендоскопия. За подозира развитие синдром Barret или злокачествен тумор на хранопровода трябва да бъде допълнен esophagogastroscopy биопсия езофагеален лигавица. ezofagotonomanometriya може да се използва, за да се изясни естеството на хранопровода нарушения в мотилитета. Стойността на този метод увеличава с необходимостта да се избере тактиката на хирургично лечение на пациентите.

Други методи, използвани в диагностиката на GERD включват bilimetriya, което позволява да се идентифицират алкална (жлъчна) под обратен хладник, сцинтиграфия. С оглед признаване ендоскопски отрицателна ГЕРБ може да се използва така наречения Bernstein тест: инфузия в хранопровода разтвор на солна киселина в присъствието на GERD води до появата на типични клинични симптоми.

Гастроезофагеална рефлуксна болест е включена в обхвата на търсене диференциална диагностика в присъствието на неясен гръдна болка, дисфагия, стомашно-чревно кървене, бронхиална обструкция. Когато диференциалната диагноза между ГЕРБ и исхемична болест на сърцето трябва да се има предвид, че за разлика stenokardicheskie болка в ГЕРБ зависи от положението на тялото (има в хоризонтално положение и торса), свързани с яденето, а не изрязано нитроглицерин, и като антиациди и антисекреторни средства. GERD може също да предизвика появата на различни сърдечни аритмии (екстрасистоли, преходно бедрен блок, и т.н.). Навременното откриване на ГЕРБ при тези пациенти и адекватно лечение, често водят до изчезването на тези нарушения.

Наличието на хранопровод на Барет следва да бъдат изключени при всеки пациент, който има дългосрочни (над 5 години) история на ГЕРБ. Когато ендоскопия в такива случаи се обръща внимание на промяната в обичайния цвят на лигавицата на хранопровода, което е ярко розово (понякога се идентифицира с конкретните "Езици" промениха лигавица, разтяга гръдната хранопровода). Диагнозата се потвърждава хистологично откриване ентерично колонен епител в проби от биопсия на хранопровода лигавица.

Лечение на пациенти с ГЕРБ започва с провеждането на съвместни дейности, посочени като "начин на живот, промяна» (начин на живот модификация). Тези дейности включват някои диетични инсталация (често и по-малки хранения, ядене поне 3-4 часа преди лягане, препоръката не е да си лягам след хранене, въздържание от кафе, шоколад и други продукти, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер) прекратяване на пушене, пиене на алкохол и употреба на лекарства, които предизвикват гастроезофагеална рефлуксна болест, увеличаване на края на главата на леглото от 15-20 см, въздържане от физически упражнения, свързани с тялото, теглото нормализиране на Ядох.

Общи мерки обикновено са комбинирани с назначаването на неабсорбируеми антиациди. съдържащ алуминиев хидроксид и магнезиев хидроксид, способни да осигурят бързо, макар и кратко симптоматично действие.

Поради важната роля на разстройства на подвижността на хранопровода и стомаха в патогенезата на GERD е важно място за лечение на такива пациенти се дава прокинетично - лекарства, нормализира двигателната функция на стомашно-чревния тракт. Доскоро се използва за тази цел блокер метоклопрамид допаминовите рецептори. Сега това лекарство не са склонни да назначи за централните страничните ефекти на метоклопрамид (екстрапирамидни нарушения) и hyperprolactinemic действие. Домперидон. което допамин рецепторен блокер периферна и цизаприд. активиращи серотонин 5-НТ4 рецептори, увеличават тонуса на долния езофагеален сфинктер, подобряване на хранопровода клирънс, нормализиране на изпразването на стомаха и, когато се прилага в доза от 10 мг четири пъти на ден, осигуряват добър ефект, без да причинява централни странични ефекти и хиперпролактинемия. Въпреки това, назначаването на цизаприд трябва да се има предвид възможността за аритмогенно ефект.

Предишните prokinetics прилагани като монотерапия (особено с не-ерозивна ГЕРБ форми), доказващи да бъдат ефективни при 70-80% от пациентите. Сега тези лекарства играят подкрепяща роля и се използват в комбинация с инхибитори на протонната помпа. В момента интензивно изучава ефикасността на лечение на GERD нов прокинетично - селективен агонист на 5-НТ4 рецептор тегасерод. и доказани в лечението на синдром на раздразнените черва.

В началото на 90-те години на базата на мета-анализ на голям брой изследвания, които са формулирани така наречената "Bell правило", при което езофагеални ерозии на рани се среща в 80-90% от случаите, ако е възможно да се поддържа рН в хранопровода> 4, най-малко 16-22 часа през деня [10]. Нанася се главно за тази цел Н2 блокери (ранитидин, фамотидин, и др.) Дори при много високи дози не могат да изпълняват това правило, във връзка с който те са най-накрая даден начин на инхибитори на протонната помпа (омепразол, ланзопразол, рабепразол и и др.). Мета-анализът на 43 сравнителни проучвания, включващи общо 7635 пациенти с GERD са показали, че протонната помпа блокери два пъти по-бързо изрязаната болка от Н2 блокери и пълното изчезване на болка при честотата на прилагане на тези лекарства е съответно 77,4% и 47 6% [11].

инхибитори на протонната помпа са далеч най-ефективните лекарства, използвани за лечение на GERD. Задаване да удвои (80 мг омепразол) или стандарт (20 мг рабепразол) дози на тези лекарства може да се постигне лечебна ерозии хранопровода в 89-90% от пациентите.

Доскоро лечение на ГЕРБ са най-често се използва с две схеми за предписване. Схема "постепенно нараства" лечение (стъпка на лечение) се прилага при не-тежко протичане на заболяването, и при условие, постепенен преход от по-малко мощни лекарства за силна. По този начин, в 1-ви етап на лечение се фокусира върху промени начина на живот и употребата на антиациди. Ако тези мерки са недостатъчни, а след това в 2-ри етап назначен prokinetics или Н2-блокери. Ако няма ефект и поддържане на клинични симптоми на третия етап на блокери на лечение се прилага или на протонната помпа (в частност резистентни случаи) инхибитори на протонната помпа една комбинация с прокинетично или Н2-блокери.

При прилагане на схема "постепенно намалява" лечение (стъпка надолу лечение) се прилага на протонната помпа блокери от началото и след получаване пациенти клиничен ефект постепенно прехвърлят на приемане на Н2 блокери или prokinetics.

В момента на протонната помпа блокери заети основна ниша за лечение на GERD и тяхното схема задача е определена форма на болестта (ерозивен, не-ерозивен, хранопровод на Barrett) (Фиг. 1) [12].

Фиг. 1. Алгоритъм за диагностика и лечение на ГЕРБ (обяснение в текста)

Когато не-ерозивен GERD форма назначен на протонната помпа блокери в стандарт (омепразол) или половината (рабепразол) дози. Основното лечение е 8 седмици, след което пациентите преминават към опори приемане на тези лекарства (в рамките на 26-52 седмици). В момента схема за поддържаща терапия е изпълнено в "при поискване" (по заявка), където самите пациенти определят необходимостта от подкрепа прием на инхибитори на протонната помпа в зависимост от тяхното здраве.

Когато ерозивен GERD форма на инхибитори на протонната помпа, използвани в удвои (40 мг омепразол) или стандартни (рабепразол 20 мг) дози. Основният курс на лечение трае 8-12 седмици. Ако достатъчно добри динамика епителизацията на доза ерозии рабепразол може да бъде увеличена до 40 мг на ден и омепразол - до 60-80 мг на ден. В допълнение, лечението може да се добави prokinetics. Съчетанието на инхибитори на протонната помпа и Н2-блокери, както е показано на Скорошни проучвания, не е обосновано и не доведе до по-добри резултати от лечението, в сравнение с монотерапия с инхибитори на протонната помпа. След достигане пациенти лечебни ерозии и се прехвърлят към опора (най - дневно) получаване стандарт (20 мг омепразол) или половината (рабепразол 10 мг) дози.

В сложно заболяване (повтаряща се езофагеална-кървене при гастрит, пептична стриктура на хранопровода и др.), Както и неефективността на консервативната терапия е показана на хирургично лечение. Предпочитание сега се дава на лапароскопска Нисен фундопликация, като повече от 90% от добри и отлични резултати.

При констатиране на хранопровод на Барет, щателно издирване на дисплазия на хранопровода епител. При липса на епителна дисплазия нелекувани протонната помпа блокери при динамиката на контрол на клиничните симптоми и лечебни езофагеални ерозии и последващо динамично наблюдение се препоръчва да се извърши ендоскопия една година.

При откриване на ниско степенна дисплазия назначен блокери на протонната помпа (омепразол в доза от 40 мг на ден, рабепразол 20 мг на ден) за 8-12 седмици с повтаряща хистологично изследване след 3 месеца. При запазване на епитела дисплазия на ниска степен се препоръчва да се продължи постоянен прием на инхибитори на протонната помпа с контрол хистологично изследване на 3 и 6 месеца. В бъдеще, ендоскопски и хистологични изследвания се провеждат ежегодно.

При идентифицирането на високостепенна дисплазия разгледа въпроса за ендоскопска (лазерна фотокоагулация или фотодинамична области metaplazirovannogo епител) или операция (резекция). Лазерно и фотодинамична разрушаване на езофагеална лигавица със синдром на Барет може да доведе до възстановяване на нормалното езофагеална стратифицирани плоскоклетъчен епител. Това лечение трябва да бъде придружена от получаване на инхибитори на протонната помпа.

По този начин, за стриктното спазване на диагностиката и лечението на ГЕРБ алгоритъм, правилният избор на наркотици и лечение може да се постигне значителен напредък в лечението на това широко разпространено заболяване и профилактика на усложненията му.