Актуални подходи за диагностика и терапия disaccharidase недостатъчност при деца

YG Mukhina, PV Shumilov, MI Dubrovskaya, AI Chubarov, TI Kornev, EK Kurgasheva

Гоу VPO "Български държавен медицински университет" Разбира се по гастроентерология и хранене HFC София

В условията на моментните бебета свързани с нарушение на храносмилането и усвояването, са доста често срещани, но поради ниската информираност на педиатрите и лоша диагноза на синдром на малабсорбция продължава да се смята за "рядко" болест. Съгласно синдром на малабсорбция разбере сложни клинични прояви, произтичащи от нарушения вдлъбнати, повърхност на стена, мембрана храносмилането, механизми за транспорт в тънките черва, което води до промяна на метаболизма. В момента, в съчетание понятието "maldigistiya", "малабсорбция" и "недохранване" в един термин - "малабсорбция". С развитието на това състояние може да доведе до различни патологични процеси.
Нарушения на храносмилателната кухина развива при промяна на активността на някои ензими притежават тънките черва - ehnteropeptidazy, duodenase. Giperfaznosti промяна в чревния лумен, двигателна активност, нивото на входящите храносмилателни субстрати, активността на редица регулаторни пептиди, както и съставът на храната - всички фактори, които могат да нарушат кавернозен храносмилането. Редица активни тумори производство на хормон регулаторни пептиди (гастрином, Випом, соматостатинома и др.), Които се срещат с тежки нарушения на храносмилането. Класическа изпълнение променя разцепване храна в лумена на тънките черва е кистозна фиброза, в който драстично намалява активността на панкреатични ензими, вискозитетът на разрушени тайни. Редица инфекциозни и паразитни болести среща в нарушение на процеса на хидролиза и абсорбция в червата.
Процесите на мембрана и мембраната хидролиза на хранителни вещества и абсорбция също зависи от редица фактори, включително активността на ензими и транспортни системи, състоянието на лигавицата наслагвания микрофлора състав, структура, компоненти на лигавицата и Ал. Функционално ентероцитна активност зависи от топографията на това на власинките състояние стена слой слуз характеристиките на структурните компоненти, скоростта на актуализация, и миграция, степен на диференциация и узряването на клетки, състоянията на микровласинките (glikokalik а).
Нарушенията на структурните компоненти на тънките черва, намаляване на областта на абсорбция при образуване на синдром на малабсорбция. Следователно, синдром на късите тънките черва (вродена или след резекция), атрофия на въси срещащи се в цьолиакия, инфекциозни процеси, ламблиаза, ефекти на някои лекарствени средства и радиация, дефицит disaccharidases образуват много тежки промени много видове обмен страда физически и понякога neuropsychic развитие на детето.
Известни състояния, свързани с функцията на кръвоносната и лимфната система, на червата, което води до синдром на малабсорбция. В аномалия на лимфната система - limfangioektaziya характеризират с тежка загуба на протеини, липиди, калций от стомашно-чревния тракт.
Малабсорбция съпътства много заболявания на наследствени, вродени и придобити природата. Днес, една голяма група от известни състояния, свързани с промени в амино киселини всмукване, захари, микроелементи и електролити, липидни компоненти на жлъчни киселини.
В някои заболявания, разпространени воднисти изпражнения: disaccharidase дефицит, глюкозо-галактозна малабсорбция, диария хлорид, Випом. Стеатореа присъства в кистозна фиброза, abetalipoproteidemii, цьолиакия, ексудативна ентеропатия. Промени в абсорбция на някои микроелементи, аминокиселини, витамини не засягат естеството на изпражненията - диария отсъства, и симптоми, свързани с образуването на дефицит на състояния, и може да повлияе на функцията на много системи и органи (кости, нерв, кръв, лимфа, очи и др ...).
В резултат на тези различия, клиничните симптоми на диагностична програма малабсорбционен синдром могат да бъдат много сложни и включват много от съвременните методи на изследване. Но този лекар не трябва да забравяме за медицинската история и най-вече историята на храна на детето, важни за правилна диагноза и избор път на адекватна диета и лекарствена терапия. За диференциалната диагноза също така е много важно да се вземе предвид възрастта на пациента, в които са налице първите симптоми на заболяването. В неонаталния период явни заболявания като вроден дефицит на лактаза, alaktaziya; вторичен лактазна недостатъчност, вродена глюкозо-галактозна малабсорбция, вродена хлорид диария, вродена натриев диария, трипсиноген вроден дефицит, първична gipomagnezemiya, вроден дефицит ентерокиназа първичен имунен дефицит, ентеропатичен acrodermatitis, непоносимост към млечни протеини краве, соя; болест на Менкес. На възраст от един месец до две години явна следните заболявания: дефицит сукраза, изомалтаза, вторична недостатъчност disaccharidase, вроден дефицит на липаза, панкреатична недостатъчност с хематологични промени (синдром Shvahmana-Diamond), цьолиакия, чревна limfangioektaziya, билиарна атрезия, неонатален хепатит, амино малабсорбция, вродена малабсорбция на фолиева киселина, витамин В12 малабсорбция, ентеропатичен acrodermatitis, паразитни инфекции, хранителна алергия, IMM unny дефицит. На възраст от две години преди пубертета се появи недостиг на вторичен disaccharidase, цьолиакия, болест на Уипъл, паразитни инфекции, променлив имунодефицит, беталипопротеинемия.
В България най-често срещаната форма на синдром на малабсорбция при деца е непоносимост на дизахариди (лактоза, най-малко - други въглехидрати). Най-често се среща в disaccharidase дефицит заболявания на тънките черва и е свързано с намаляване на активността на ензими, произвеждани от ентероцити. Нетърпимост дизахариди (лактоза, малтоза, захароза) се дължи на намалена активност на хидролази (лактаза, сукраза, изомалтаза) в лигавицата на тънките черва. Нарушаването на захари и хидролиза на мембрана смукателни метаболити може да първичен характер (наследствен, вродена) или вторичен - срещу различни заболявания.

патогенеза
В дефицит disaccharidases хаотичен въглехидрати се натрупват в лумена на тънките черва. Създава повишено осмотично налягане, което води до прекомерно влизане на вода в чревния лумен. Дизахариди микрофлора използвани, голямо количество органични киселини и въглероден двуокис, което допълнително увеличава потока на вода в лумена, намалена фекален рН (по-малко от 5.5), пяна, образувана воднисти изпражнения миризма ферментация с киселинен характер. Дизахариди са разпределени в несрязалия формата на изпражнения, така и урина (laktozuriya, saharozuriya). Развитие на синдром на малабсорбция поради осмотичен ефект и бактериално действие. Образуването на излишните водородни йони води до повишаване на тяхната концентрация в издишвания въздух. Не всички пациенти с намаление на активността на определен ензим, са признаци на непоносимост. Ела в компенсаторни механизми ефект: повишена активност на мембраната, лизозомни и митохондриални ензими в дебелото черво. Важна роля в премахването на токсичните вещества от червата играе на черния дроб.

лактазна недостатъчност
Голямо значение има fermentopathy в ранна детска възраст, като лактозата в млякото, което е основната храна на детето. Сега е показано, че способността да се прекъсне лактозата е свързана с активността на ензима лактаза-florizingidrolaza (Е.С. 3.2.1.108), по-известен като лактаза или б-D galaktozidgidrolaza. Има голям гликопротеин с две активни сайтове: Glu1273, катализира хидролизата на б-гликозиди, вкл флоризин, флавоноидни гликозиди и пиридоксин-5'-BD-глюкозид и Glu1749, катализира хидролиза на б-галактозиди, включително лактоза .... , Лактаза-florizingidrolaza кодира от единичен ген (LCT), локализиран на хромозома 2. Има няколко алели: LCT - автозомно-рецесивно алел, който в хомозиготна състояние води до намаляване на лактазна активност при възрастни; LCT * P - автозомно-доминантен алел, който в хомозиготни или хетерозиготни държавата определя устойчивостта на лактазна активност през целия живот. Основните генотипове, определящи лактазна дейност, са:
• хомозиготно за ген активност постоянство LCT * Р (доминиращ);
• хомозиготни липсата на постоянство ген (рецесивен);
• хетерозиготни - хора с този генотип, с променлива степен на лактазна активност се дължи на генетичен полиморфизъм, те често развиват вторично лактазна недостатъчност.
Лактоза толерантност се определя преди всичко от наличието на постоянна генна активност (LCT * Р), чиято честота на поява при хората варира в широки граници в зависимост от населението. В населението на Европа, най-високият процент P ген LCT * се наблюдава при хора от северните европейски страни (Швеция, Дания, Ирландия). лактазна недостатъчност честота в България се наблюдава при 16% от населението. Честотата на непоносимост към лактоза в Латвия - 24%, Lithuania - 37%, Мариус Е - 81%, Карелия - 11,5%. Най-често дефицит на лактаза постоянство и ниска честота ген (LCT * P) се чества в Близкия изток, Югоизточна Азия и Африка, въпреки че дори и в тези страни има хетерогенността на популацията ген LCT на * П. Население, исторически преносими и ангажирани в животновъдството, имат значително по-висока честота на ген постоянство на лактаза активност и се характеризират с добра поносимост на мляко.
Метод на синтез и активиране на лактаза е доста сложно и се състои от няколко стъпки, смущения във всеки от тях може да доведе до развитие на патологията. LCT ген се състои от 17 екзона, кодираща иРНК, копиране нуклеотид 6274 (Genbank X07994) и препропротеин, състояща се от 1927 аминокиселинни остатъци. Това препропротеин, състояща се от сигнален пептид (19 аминокиселинни остатъци), голям про-част (849 аминокиселинни остатъци) зрял протеин, съдържащ два kataleticheskih център и сегмент на С-терминалния състои от membranosvyazyvayuschego домен и цитоплазмен домен кратко. LCT ген показва хомология с четири пъти, т.е.. Е. про-ензим се състои от четири домени с напълно идентична структура на аминокиселина. Двете хомоложни домени (домен I и домен II) про-форма част, която не е каталитична активност, но играе важна роля в транспортирането на ензима към повърхността на клетъчната мембрана. Две други хомоложен домен (домен III и домен IV) представлява неактивен прекурсор лактаза като две каталитичен център Glu1273 домен III, катализира хидролизата на б-гликозиди и Glu1749 домен IV, катализира хидролиза на б-галактозиди. Освободен в резултат на протеолиза на прекурсорния про-ензим лактаза време на транспортирането му в цитоплазмата претърпява серия от О и N-гликозилиране, което води до активен ензим се произвежда и - лактаза.
Този ензим е разположен на горната повърхност на границата ентероцита четка, фиксиран върху нейната клетъчна мембрана на края на С-терминал, и се превръща в лумена. Високата активност на ензима осигури зрели ентероцити на върха на вилите. Това обяснява топография най-честата поява дефицит лактаза когато повреден чревната мукоза в сравнение с друг ензим дефицит.
Лактаза дейност е показана с 12-14-ата гестационна седмица, достигайки максимум през 39-40-ти седмица. В послеродовия период, носители на рецесивен генотип има спад в активността на ензима на възраст от 6-11 месеца, както и по-нататъшно намаляване на 1.5-5 години от живота. Средно лактазна недостатъчност може да се случи при много заболявания при децата, което води до subatrophy или мукозна атрофия на тънките черва.
Наличието и тежестта на клиничните прояви на непоносимост към лактоза често не корелира със степента на намаляване на ензима. Непоносимост към лактоза се свързва не само с нивото и активността на ензима, но също така и с броя на лактоза ферментиране бактерии. Днес ние знаем, голям брой фактори, влияещи върху дейността на лактаза. Епидермален растежен фактор увеличава експресията на ензими на границата на четката, има стойност в пренатална развитието на плода. Също така е доказано, че в кърмата има голям брой на епидермален растежен фактор, който влияе на нетърпимост лактоза. От голямо значение за лактазна активност също имат инсулин, хормони на щитовидната жлеза, глюкокортикоиди, състоянието на вегетативната нервна система. Появата на клинични симптоми на лактазна недостатъчност също зависи от състава на храната, използването на лактоза заедно с мазнини намалява прояви на непоносимост.

клиничната картина
Клиничната картина може да се появи от първите дни на живота: може да се наблюдава честа воднисти изпражнения природата, пяна с кисел мирис, който се появява след 30-90 минути след хранене, повръщане, регургитация. Характеризира се с коремни спазми, които могат да се появят дори по време на храненето. Децата образуват осмотични промени диария, течности и електролити в кръвта. Епитела на йеюнума малко устойчиви на вода и електролити колебания, така образуван условията за макромолекулен пропускливост. В тези случаи, има изолация на лактоза в урината. Въведете лактазна недостатъчност с laktozuriey може да възникне и при малки деца.
лактазна недостатъчност комбинира с проявите на чревната дисбиоза, който влияе на клиничните симптоми, времетраенето на клинични прояви. Значителна част от хаотичен лактоза в лумена на тънките черва при повишена брой бактерии води до образуването на големи количества органични киселини, които предизвикват значително подкисляване на вътрешната среда и увеличаване на чревната подвижност. Недоносените бебета могат да използват лактоза, придружени от развитието на метаболитна ацидоза.

диагностика
Диагнозата се основава на следните критерии: родословни данни, плоска крива гликемичен пациент (т.е. нарастване на глюкоза по-малко от 1.1 ммол / л ..) След въвеждането на лактоза в доза от 2 г / кг телесно тегло, coprology данни (увеличение на нишесте, фибри, намаляване фекална рН по-малко от 5.5), определението на въглехидрати в изпражнения чрез «Testape» ленти Бенедикт проба (нормална скорост не трябва да надвишава 0,25% при деца под 12 месеца и да бъде отрицателен, след една година). "Златен стандарт" за диагностика дефицит disaccharidase е изследване на disaccharidases активност при биопсия на тънките черва лигавица или промивни течности, получени по време на ендоскопски процедури. Този метод дава възможност да се идентифицира точно дефектния ензим, както и да се определи степента на спад в дейността си.